76. Гемоторакс (определение, классификация, этиология, патогенез, диагностика, лечение). Трёхбаночная система, её устройство, функционирование.

Гемоторакс – патологическое состояние, характеризующееся наличием крови в плевральной полости. Часто сопровождает как открытые, так и закрытые повреждения грудной клетки. Источником крови чаще всего являются повреждённые межрёберные сосуды, хотя возможно кровотечение и из паренхимы лёгкого, крупных сосудов средостения.

В зависимости от количества крови, излившейся в плевральную полость, различают следующие виды гемоторакса:

Малый – скопление крови в плевральном синусе, объём кровопотери в среднем менее 500 мл. На рентгенограмме больного в вертикальном положении горизонтальный уровень жидкости(крови) в плевральной полости может достигать угла лопатки.

Средний – уровень крови до середины лопатки, объём кровопотери приблизительно 500-1500 мл.

Субтотальный – уровень крови не выше нижнего края II ребра, объём кровопотери приблизительно1500-2000 мл.

Тотальный – полное заполнение плевральной полости кровью, объём кровопотери в среднем свыше 2000 мл.

Клиническая картина гемоторакса характеризуется одышкой (возникает из-за поджатия лёгкого и кровопотери), болью в груди. Необходимо отметить, что боли при гемотораксе не носят интенсивный характер – кровь не вызывает выраженного раздражения рецепторов плевры. Сильная боль в данной ситуации скорее всего будет связана с основным заболеванием, вызвавшим гемоторакс (например, перелом рёбер). При истечении в плевральную полость значительного количества крови появляются общие симптомы кровотечения (слабость, бледность кожных покровов, снижение АД и др.). При перкуссии над поражённой стороной определяется притупление звука, аускультативно дыхательные шумы не определяются или резко ослаблены. При рентгенографии выявляется поджатое лёгкое и уровень жидкости в плевральной полости.

УЗИ плевральной полости позволяет выявить жидкость и определить её количество.

Окончательно подтвердить наличие гемоторакса позволяет диагностическая пункция (выполняется в VI-VII межреберье по задней подмышечной линии).

Также пункция позволяет провести пробу Рувилуа-Грегуара и, таким образом, определить, продолжается истечение крови в плевральную полость или нет. Суть пробы в следующем. Кровь, длительное время находящаяся в плевральной полости, дефибринируется (фибрин адсорбируется и фиксируется на висцеральной и париетальной плевре) и теряет способность сворачиваться. Соответственно, если кровь, полученная при пункции, не сворачивается в пробирке, она «старая», кровотечение остановилось. Если полученная при пункции кровь свернулась, значит она «свежая», кровотечение продолжается.

Лечение при гемотораксе направлено на остановку кровотечения и удаление крови, излившейся в плевральную полость. Если кровь не удалить, возможен целый ряд осложнений – свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры, образование шварт и склеротические изменения лёгкого. Кровь из плевральной полости можно удалить путём пункции (при небольшом количестве) или дренирования (чаще всего). Дренаж устанавливается в VI-VII межреберье по задней подмышечной линии. Свободный конец дренажа подключают для активной аспирации к электроотсосу или напрямую, или через трёхбаночную систему. Удаляют дренаж после расправления лёгкого и прекращения сброса крови из плевральной полости.

Кровотечение в плевральную полость обычно прекращается самопроизвольно. Однако, при продолжающемся выраженном кровотечении (сброс по дренажу из плевральной полости более 300 мл крови за час при положительной пробе Рувилуа-Грегуара) показана экстренная торакотомия или видеоторакоскопия для проведения гемостаза. Наличие свернувшегося гемоторакса является показанием к лечебной видеоторакоскопии или торакотомии. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Трёхбаночная система. Это совокупность из трёх ёмкостей (банок) и набора трубок, собранных особым образом и герметично соединённых между собой. Используется при дренировании плевральной полости, являясь, как бы, промежуточным звеном между ней и электроотсосом. Сама по себе трёхбаночная система разрежения не создаёт и работать не может. Первая банка системы – собирательная – соединяется с дренажом из плевральной полости и второй банкой. Именно в эту банку поступает удаляемое из плевральной полости жидкое содержимое, если оно есть. Вторая банка – запирательная – заполняется небольшим количеством воды, работает в качестве затвора, обеспечивая односторонний ток воздуха в системе и предотвращая его заброс назад, в плевральную полость. Третья банка – контрольная – заполняется водой так, чтобы высота столба жидкости в ней составила 20 см. Задача третьей банки – не допустить создания в системе разрежения свыше -20 см водяного столба. Это максимально разрешённое безопасное значение разряжения, не приводящее к повреждению лёгкого.

Необходимость в использовании трёхбаночной системы возникает только при применении электроотсоса простейшей конструкции. В современных электроотсосах предусмотрены уже встроенные узлы, выполняющие аналогичные функции. Ещё одним аналогом трёхбаночной системы являются современные аспираторы, например Плеврэвак.