Нагноение ран

Признаки нагноения раны обычно появляются на 2-3 сутки с момента ранения. Пациент начинает жаловаться на интенсивные распирающие боли в области раны, усиливающиеся при надавливании. Вокруг раны появляются типичные признаки воспаления: покраснение, локальное повышение температуры, отёчность. Если рана открыта или неплотно ушита, диагностика нагноения не представляет сложностей, врач ориентируется на появление гнойного отделяемого. Если нагнаивается зашитая наглухо рана, экссудат может не выделяться, зато наблюдается «врезывание» швов ввиду нарастания отёка. При скоплении значительного количества гноя в ране у пациента могут появиться и общие симптомы интоксикации – повышение температуры тела, озноб, тахикардия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При наличии признаков нагноения раны с неё необходимо немедленно снять швы, развести края, обеспечить адекватный отток гноя, дренирование. Зашивать нагноившуюся рану нельзя, она должна вестись открытым способом.

67. Газовая гангрена (этиология, патогенез, особенности физиологии возбудителя, клиническая картина).

Анаэробная клостридиальная (газовая) инфекция – острое, тяжелое инфекционное осложнение, которое вызывается инвазией в рану и размножением в ней строгих анаэробов – клостридий. Клостридии – облигатно анаэробные бактерии, способные продуцировать споры. В форме спор клостридии устойчивы к условиям окружающей среды.

Преимущественная локализация

1. Нижние конечности - 70%

2. Верхние конечности - 20%

3. Другие части тела - 10%

Наиболее часто газовую гангрену вызывают следующие клостридии: Cl.perfringens, Cl. Oedomatiens, Cl.septicum, Cl. Hystolyticum. Наряду с клостридиями, в развитии газовой гангрены могут принимать участие факультативные анаэробы, а также самые разнообразные аэробы.

Патогенез. Инкубационный период у 90% заболевших составляет 2-7 дней, у 10% ‒ 8 и более дней. Источником клостридиальной инфекции являются человек и животные, в желудочно-кишечном тракте которых обитают клостридии. Естественным резервуаром инфекции и фактором передачи служит инфицированная почва. Механизм заражения – контактный. Путь передачи – раневой. Входные ворота инфекции ‒ поврежденная кожа.

Инфицирование ран клостридиями является обязательным, но не основным фактором развития анаэробной инфекции. Описаны случаи выявления анаэробов в 60-90% ран, однако клостридиальная гангрена возникла лишь у 1-2% пострадавших. Наиболее часто газовая гангрена возникает при огнестрельных ранениях, для которых характерно повреждение сосудов, наличие зоны молекулярного сотрясения, что ведет к ишемии тканей, большая глубина повреждения, размозжение тканей и формирование некрозов, наличие в ране инородных тел (кусочки одежды, обуви, дерева и т.д.), загрязнённых почвой. Все эти факторы создают благоприятные анаэробные условия для развития инфекции.

Помимо местных факторов, развитию газовой гангрены способствуют микробиологические и общие:

1. Микробные ассоциации. У 80-90% больных заболевание развивается вследствие внедрения 2 и более видов анаэробных микроорганизмов и 2-3 аэробов.

2. Снижение устойчивости организма, травматическим шоком, острой или хронической анемией, гиповитаминозом, общим переохлаждением, алиментарным истощением.

Клиническая картина. Процесс протекает в несколько стадий:

1. Ограниченная газовая флегмона (в пределах раневого канала и окружающих тканей).

2. Распространенная газовая флегмона (в пределах сегмента конечности и более).

. Газовая гангрена (начинается в дистальных отделах конечности, распространяясь в проксимальном направлении).

Состояние больного как правило тяжёлое и обусловлено выраженной эндогенной интоксикацией. Больной заторможен, может быть психическое, двигательного возбуждения. Кожные покровы от бледных до желтушных с землистым оттенком. Артериальное давление снижено, тахикардия.

Беспокоят боли распирающего характера в очаге поражения, усиливающиеся в течении времени, связанными с прогрессирующим отеком. Кожные покровы вокруг раны бледные, с синюшным оттенком, блестящие из-за отека, края раны отечные, мышцы напоминают варёное мясо. При надавливании из раны выделяется экссудат с капельками жира, пузырьки газа, имеющий неприятный (зловонный, гнилостный) запах. При пальпации отмечается характерная крепитация.

Специфические местные симптомы газовой гангрены:

- симптом Мельникова (симптом лигатуры): шелковая нить, завязанная вокруг конечности вблизи раны через 1-2 часа, вследствие быстро прогрессирующего отека и увеличения объема конечности, погружается в отечную кожу;

- симптом пробки шампанского – при извлечении тампона (салфетки) из раневого хода слышен хлопок из-за выхода образовавшегося газа;

- симптом шпателя – при постукивании металлическим шпателем по области поражения слышен металлический звук;

- симптом лезвия бритвы - при бритье кожных покровов вокруг раны слышен хрустящий звук;

- симптом Краузе - скопления газа между мышцами, выявляемом при рентгенографии.

При прогрессировании заболевания, в случае газовой гангрены, конечность холодная, особенно в дистальных отделах, чувствительность отсутствует, выраженные нарушения активных движений (мышечная контрактура), пульсация сосудов на периферии отсутствует. Данная картина свидетельствует о необратимых изменениях в тканях.