Особенности действия и применения миорелаксантов у детей

Холинорецептор на ранних стадиях развития характеризуется поливалентной чувствительностью. У новорожденных мембранный потенциал меньше, чем у взрослых, и поэтому, больше синаптическая задержка. У детей частота потенциалов и выделяемых квантов ацетилхолина тоже меньше, как и количество самого медиатора в квантах.

Эти физиологические особенности лежат в основе иных реакций на миорелаксанты растущего организма по сравнению со взрослым организмом.

Кроме того, у детей иная, чем у взрослых, последовательность развития релаксации. У них вначале выключаются дыхательные мышцы, в том числе и диафрагма. Глубина релаксации дыхательных мышц больше, но менее длительная.

Классифицируют миорелаксанты по механизму и длительности действия.

По длительности действия

Антидеполяризующие миорелаксанты (тубокурарин). Дети первых месяцев и лет жизни высокочувствительны к антидеполяризующим миорелаксантам, однако эффект их у детей исчезает быстрее, чем у взрослых. Часто возникающий во время наркоза и операций ацидоз и гипоксия углубляют эффект тубокурарина у детей. При этом антагонистическое действие прозерина менее эффективно. Учитывая повышенную чувствительность маленьких детей к антидеполяризующим миорелаксантам, рекомендуется использовать тубокурарин у детей в меньших дозах на кг массы, чем у взрослых. Абсолютно противопоказано применение антидеполяризующих миорелаксантов у детей с миастенией и опасно применение у детей с аллергическими заболеваниями (активирует высвобождение гистамина из тучных клеток). Обязательно предварительное введение димедрола или дипразина.

Деполяризующие миорелаксанты (дитилин), наоборот, требуют введения более высоких доз на 1 кг массы тела у детей раннего возраста в связи с высокой активностью бутирилхолинэстеразы, поэтому отмечается относительная устойчивость к дитилину.

В случае ферментопатии, холинэстераза не инактивирует дитилин, и эффект его длится 1,5-2 ч. и более (опасность внезапной остановки дыхания). Для прекращения его действия необходимо переливание донорской крови здорового человека.

В детской практике миорелаксанты с продолжительным действием применяют для расслабления скелетных мышц во время проведение операций на органах брюшной и грудной полостей.

Препараты короткого действия (дитилин) применяют при интубации трахеи, бронхоскопии, вправлений вывихов и репозиции костных отломков.

Так, новорожденным и детям для интубации трахеи требуется 2 мг/кг сукцинилхолина по сравнению с 1 мг/кг у взрослых (табл. 7). Если сукцинилхолин противопоказан, то один из новейших недеполяризующих миорелаксантов - рокурониум - обеспечивает быструю интубацию.

Для декураризации применяется комбинация прозерина (неостигмин) в дозе 0,05 мг/кг и атропина 0,02 мг/кг. Применение миорелаксантов возможно только при наличии ИВЛ.

Таблица 7

Миорелаксанты, применяемые в анестезии у детей

Препарат	Доза
Сукцинилхолин	1-2 мг/кг
Тубокурарин	0,5 мг/кг
Панкуроний	0,1 мг/кг
Векуроний	0,1 мг/кг

Миорелаксанты могут вызывать нестабильность артериального давления. Оно может снижаться (тубокурарин, анатруксоний) или повышаться (дитилин).

Дитилин в процессе деполяризации способствует выходу ионов калия из скелетных мышц (характерны мышечные боли). Содержание его в плазме крови увеличивается (гиперкалиемия), что может вызвать аритмии сердца. Дитилин повышает внутриглазное давление.