12.2. Отхаркивающие средства
Относятся к препаратам эфферентного действия. Большинство из отхаркивающих препаратов усиливает секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов (рис. 13).
Отхаркивающие средства рефлекторного действия – растительные экстракты алтея, солодки, аниса, багульника, девясила, душицы, ипекакуаны, мать-и-мачехи, чабреца, подорожника, тимьяна, термопсиса, сосновых почек, фиалки и др.
Разносторонний эффект лекарственных растений позволяет проводить симптоматическое лечение разнообразных симптомов, которые нередко сопутствуют респираторным вирусным заболеваниям у детей.
Применяют при острых бронхитах, пневмонии, коклюше в младшем детском возрасте в качестве отхаркивающих и смягчающих кашель.
Растительные экстракты входят в состав различных лекарственных форм и принимаются per os в виде:
настоев;
капель;
сиропов: «Бронхикум» на основе меда, тимьяна, шиповника, корня пимпинеллы, первоцвета и гринделии; «Эвкабал» на основе подорожника и тимьяна, «Пертуссин» на основе чабреца, тимьяна и калия бромида;
таблеток («Таблетки от кашля» на основе термопсиса и гидрохлорида натрия; «Мукалтин» - смесь полисахаридов из травы алтея, с обволакивающим действием и др.);
капли («Бронхикум» на основе тимьяна, мыльнянки, коры квебрахо и ментола);
грудных элексиров, например, на основе солодки («Глицирам»);
грудных сборов;
сухой микстуры от кашля для детей (экстракт корня алтея сухой 4,0, экстракт корня солодки сухой 1,0, натрия гидрокарбоната 2,0, натрия бензоата 2,0, аммония хлорида 0,5, масла анисового 0,05).
Необходимо заметить, что растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности для ребенка, особенно раннего возраста. Так, препараты аниса, солодки и душицы обладают довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи, а препараты ипекакуаны и травы термопсиса усиливают деятельность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга. Поэтому у детей первых месяцев жизни, у детей с поражением ЦНС использовать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем.
Механизм действия. Содержащиеся в растительных препаратах рефлекторного действия алкалоиды (в термопсисе - сапонины) при введении внутрь вызывают раздражение рецепторов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом рефлекторно (по блуждающему нерву) усиливается секреция бронхиальных желез, повышается перистальтика бронхов и активность мерцательного эпителия (рис. 13). Мокрота становится обильной, жидкой, с меньшим содержанием белка, ее отделение облегчается.
Рис. 13. Классификация и механизмы действия отхаркивающих средств.
Йодиды (калия йодид, натрия йодид, йодированный глицерол) оказывают прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, где стимулируют секрецию бронхиальных желез, а попадая в мокроту, разжижают и облегчают ее отделение и значительно увеличивают ее объем. Активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов и усиливают перистальтику бронхов (рис. 13).
Использование этих препаратов в педиатрии также должно быть ограничено, так как отхаркивающий эффект йодидов наблюдается лишь при назначении их в дозах, близких к непереносимым, что всегда опасно для детской практики. Часто вызывают побочные эффекты (непереносимость, тошнота, рвота) и имеют неприятный вкус.
Одним из эффективных афферентных противокашлевых средств периферического действия при непродуктивном кашле является увлажнение слизистых, так называемый «метод увлажнения».
Это распространенный метод в педиатрической практике, особенно в домашних условиях, - регидратация дыхательных путей с использованием увлажненных аэрозолей и паровых ингаляций с добавлением медикаментов (бензоат натрия, гидрокарбонат натрия, хлорид аммония, растительные экстракты, эвкалипт), которые уменьшают раздражение слизистой и снижают вязкость бронхиального секрета. Например, паровая ингаляция с препаратом «Бронхикум», содержащим смесь эфирных масел (эвкалиптовое, хвойное, тимьяна). Он, наряду с отхаркивающим, муколитическим действием оказывает антимикробный и противовоспалительный эффект, распространяющийся при ингаляции и на верхние, и на нижние дыхательные пути.
Противопоказания: сухой плеврит, инородные тела дыхательных путей, отек легких.
Аммония хлорид, натрия гидрокарбонат, эфирные масла. Подщелачивают содержимое бронхов, что способствует разжижению и лучшему отхождению мокроты.
Таким образом, чаще всего отхаркивающие средства у детей используют в следующих случаях:
1) при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей с выделением вязкой мокроты;
2) в комплексной терапии (совместно с антибиотиками, бронхолитиками и др.) больных с пневмонией, туберкулезом легких, бронхиальной астмой (при повышении вязкости мокроты, присоединении гнойной инфекции);
3) профилактика послеоперационных осложнений при операциях на органах дыхания и после интратрахеального наркоза.
Следует подчеркнуть, что у детей, особенно раннего возраста, непродуктивный кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением «скольжения» мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и сокращения бронхиол. Поэтому целью назначения противокашлевой терапии в подобных случаях является разжижение мокроты и снижение адгезивности.
Наиболее эффективными противокашлевыми препаратами с эфферентным периферическим действием являются средства, способствующие снижению вязкости мокроты (муколитики, секретолитики).
Помня о том, что эффективность кашля зависит от таких свойств бронхиального секрета, как вязкость и эластичность, муколитики применяют в комплексном лечении и, особенно, больных детей с хроническими воспалительными заболеваниями легких.
Муколитики (табл. 35) являются препаратами выбора при наличии вязкой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты и у детей с пониженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита, пневмония, муковисцидоз и др.). Муколитики противопоказаны при бронхоспазме.