13.3. Средства, влияющие на функцию печени и поджелудочной железы

Желчегонные средства обычно хорошо переносятся детьми и назначаются по тем же показаниям, что и взрослым.

В детской практике, особенно в неонатальный период, находят довольно широкое применение средства, способные индуцировать синтез ферментов печени, участвующих в инактивировании экзогенных и эндогенных веществ, в частности, билирубина.

Наибольшее практическое значение имеют фенобарбитал и зиксорин. При гипербилирубинемии у новорожденных наиболее опасна билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха), связанная с повышением проницаемости ГЭБ у этих детей. При выявлении антигенной несовместимости между матерью и плодом фенобарбитал назначают за 10-12 дней до родов. Ребенку этот препарат назначают сразу после рождения в течение 3-7 дней.

Нежелательным является ускорение при этом метаболизма витамина Д, фолиевой кислоты, тироксина, стероидных гормонов.

Зиксорин меньше, чем фенобарбитал, угнетает ЦНС. Беременным препарат назначают за 24 ч. до родов, новорожденному – на вторые сутки после рождения в течение 2-5 дней.

Миотропные спазмолитики (рис. 20)

Дротаверин (но-шпа). Миотропный спазмолитик назначается в возрасте от 6 до 12 лет в таблетках по 20 мг 1-2 раза в сутки. Детям старшего возраста разовая доза до 40 мг. При выраженном болевом синдроме назначают в/м и в/в.

Галидор. Назначают внутрь, по 100-200 мг (1-2 табл.) 1-2 раза в сутки на протяжении 3-4 нед. потом переходят на поддерживающую терапию по 100 мг 2 раза в сутки. Детям дошкольного возраста 50 мг 2 раза в день, школьникам 50-100 мг 2-4 раза в день. Максимальная суточная доза – 400 мг. В тяжёлых случаях - в/в медленно, капельно в физиологическом растворе по 50-100 мг 1-2 разы в сутки, в/м 50 мг 1-2 раза в сутки. Средняя продолжительность курса - 3-4 нед.

Рис. 20. К механизму действия миотропных спазмолитиков.

Лечение панкреатита у детей

В настоящее время в распоряжении педиатра имеется большое число ферментных препаратов, отличающихся по количеству элементов входящих компонентов, энзимной активности, способу производства и формам выпуска.

Все ферменты можно условно разделить на 2 группы: панкреатин в чистом виде и панкреатин + компоненты желчи + гемицеллюлоза. Основным компонентом всех ферментных препаратов, изготовленных из животного сырья, является панкреатин (содержит три фермента: липазу, протеазу и амилазу). Считается эффективным, если в 1 г панкреатина содержится около 40 000 ЕД липазы.

Основные принципы лечения

Панкреатическая диета (протертая модификация диеты 5 по Певзнеру). В тяжелых случаях исключается питание через рот.

Нутритивная поддержка осуществляется смесями для парентерального питания. В менее тяжелых случаях первые 1-3 дня достаточно воздержаться от приема пищи. Затем разрешается некрепкий несладкий чай с сухарями, компот из сухофруктов, белый хлеб, молоко, галетное печенье, отвар шиповника. Постепенно диету расширяют.

Купирование болевого синдрома. Парентеральное введение спазмолитиков - но-шпы, папаверина, галидора, холинолитиков (платифиллин, метацин и др.). Наркотические анальгетики не назначают, т.к. они могут усиливать спазм сфинктера Одди и повышать давление в протоках железы.

Подавление желудочной секреции. С этой целью применяют блокаторы Н₂ - гистаминовых рецепторов – ранитидин, фамотидин, блокаторы Н⁺- К⁺АТФ-азы (омепразол, лансопразол и др.), антациды – маалокс, гастал, алмагель и др. Курс лечения антацидами 3-4 недели.

Ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс) для уменьшения ферментной интоксикации. Использование антипротеаз в педиатрии целесообразно на начальных этапах панкреатита, т.к. подавляя трипсиновую и кининовую активность, они предотвращают формирование системных осложнений.

Ингибиторы секреции поджелудочной железы. Наиболее эффективны аналоги эндогенного соматостатина – ингибитора экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы: сандостатин 50- 500 мкг/мл (курс 5-7 дней) и октреотид 100 мкг/мл. Применение октреотида у детей при остром и хроническом панкреатите в фазу обострения дает возможность быстро купировать боль и снизить ферментативную активность.

Ферментная терапия проводится препаратами, не содержащими желчь: панкреатин, панзинорм, фестал, панцитрат, ликреаза, мезим - форте и др.

В период обострения хронического панкреатита назначение панкреатических ферментов способствует созданию режима функционального покоя для поджелудочной железы. В период ремиссии заместительная ферментная терапия направлена на ликвидацию нарушений абсорбции жиров, белков и углеводов, которые наблюдаются при тяжелом течении панкреатита.

Панкреатические ферменты применяются во время еды: либо вся доза непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема (перед едой и между первым и вторым блюдом). Панкреатические ферменты нельзя назначать после еды. Ориентировочная доза определяется по активности липазы в препарате. На прием пищи назначают 4000-8000 МЕ липазы детям 1-6 лет и 8000-12 000 детям 7-12 лет.

Грозным осложнением длительной неадекватной терапии панкреатическими ферментами у детей являются стриктуры кишечника.

Антибактериальная терапия проводится с целью профилактики инфекционных осложнений и борьбы с ними. Карбапенемы (имипенем), хинолиновые препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин), цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим). Аминогликозиды назначаются редко, из-за малой эффективности.

Инфузионная терапия: внутривенное введение 5% глюкозы, солевых растворов (физраствор) и коллоидов (реополиглюкин, альбумин, плазма).

Симптоматические средства (назначаются при наличии показаний):

• противорвотные препараты - ондансетрон

• транквилизаторы, антидепрессанты

• прокинетики назначаются при явлениях дуоденостаза (предпочтение отдаётся домперидону, как селективному препарату с минимальными побочными эффектами со стороны ЦНС).

14.	Средства, влияющие на процессы свертывания крови

Свертываемость крови (ГЕМОСТАЗ) – защитная реакция организма, в которой принимают участие большое количество различных факторов свертывания плазмы крови, ее элементов и тканей.