1. Верапамил (изоптин) – снижает автоматизм синоатриального узла (замедление фазы 4) и снижает проводимость (фаза 0) и автоматизм (фаза 4) атриовентрикулярного узла.

2. Дилтиазем.

Верапамил нельзя назначать одновременно с β – адреноблокаторами или назначать новорожденным, матери которых получали перед родами эти препараты, так как возможно опасное угнетение деятельности сердца.

Амиодарон и верапамил. Высокоэффективны у детей при различных формах нарушений ритма. Амиодарон нельзя сочетать с сердечными гликозидами, так как он вытесняет последние из связи с белками тканей, увеличивая их концентрацию в плазме крови.

При брадиаритмиях (передозировка СГ или β – адреноблокаторов), а также блокадах различной этиологии в детской практике применяют глюкагон – гормон альфа-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. В отличие от адреномиметиков он не вызывает повышения автоматизма миокарда и не вызывает тахикардии и фибрилляции.

3. Антигипертензивные средства

Использование гипотензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей фармакокинетики у детей, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте. Существенно затрудняет применение гипотензивных препаратов и отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций.

Причины, вызывающие вторичную гипертонию:

1. Болезни почек (водно-солевой обмен, ренин, инфекции).

2. Реноваскулярная гипертензия (встречается редко, в 1-2% случаев, чаще всего у маленьких детей и курильщиков).

3. Опухоль надпочечников (гиперальдостеронизм: редкий вид, встречается преимущественно у молодых женщин – дополнительные симптомы: сильная жажда и обильное мочеиспускание).

4. Феохромоцитома.

5. Побочное действие лекарств (стероиды, некоторые жаропонижающие).

6. Поздний токсикоз беременности.

7. Провоцируется факторами риска: избыточное потребление соли, алкоголя, курение, отсутствие в пище достаточного количества калия, избыточный вес и др.

Медикаментозное лечение артериальной гипертензии

Антигипертензивные средства используют в качестве вспомогательных средств, так как в этом случае, прежде всего, следует устранить причину, вызвавшую гипертонию. Лекарственное лечение детей, страдающих гипертонией, должно быть индивидуальным по подбору препаратов, их дозировке, режиму и длительности применения.

Некоторые антигипертензивные средства (например, ганглиоблокаторы) используют в педиатрической практике в качестве средств экстренной помощи при гипертензии малого круга кровообращения, угрожающем и возникшем отеке легких, шоке.

Гипотензивная лекарственная терапия у детей должна максимально хорошо переноситься и обладать минимальными побочными эффектами. Предпочтение следует отдавать препаратам длительного (пролонгированного) действия с 24-часовым контролем АД, а также препаратам с предсказуемыми побочными эффектами.

Так же как при лечении гипертензии у взрослых, при применении антигипертензивных препаратов применяется пошаговый подход к лечению, т.е. доза препарата повышается до тех пор, пока не будет достигнут контроль над кровяным давлением. В случае если контроль над кровяным давлением не достигнут, добавляют препарат из другой фармакологической группы, повышая его дозировку и контролируя возможность появления побочных эффектов.

Препарат для начала терапии выбирают с учетом патогенеза гипертензии у данного ребенка. Выбор стартового препарата наиболее важен для детей с первичной гипертензией.

Часто лечение артериальной гипертонии у детей и подростков в начальной стадии начинают с назначения седативных средств, транквилизаторов, поскольку в возникновении первичной гипертонии у них существенную роль играют отрицательные психоэмоциональные воздействия (конфликтные ситуации в семье и в школе).

Только при отсутствии эффекта от такой терапии или при диагностировании тяжелой формы заболевания следует применять антигипертензивные средства.

Когда назначено медикаментозное лечение, необходимо включать немедикаментозные меры воздействия в каждый план лечения ребенка с гипертензией. Потеря веса, аэробные упражнения и диетические изменения играют важную роль в лечении.

В педиатрической практике (табл. 29) антигипертензивные препараты используют в основном в лечении:

1) эссенциальной (первичной) гипертонической болезни, которая составляет около 6% в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей. Когда истинную причину гипертонии выявить не удается, говорят о первичной или эссенциальной гипертонии;

2) симптоматической (вторичной) гипертензии, обусловленной болезнями почек, эндокринных желез, травмами головного мозга, осложнениями стероидной терапии, а также вследствие отравлений свинцом, витамином D и др.

Таблица 29

Показания для медикаментозной терапии у детей с гипертензией

Абсолютные	Симптоматическая гипертензия
	Поражение органов мишеней (гипертрофия левого желудочка, ретинопатия, микроальбуминурия)
	Вторичная гипертензия
	Персистирующая гипертензия, несмотря на нефармакологические меры
Относительные	Стойкая или ночная гипертензия при амбулаторном мониторинге кровяного давления
	Присутствие других кардиоваскулярных факторов риска (курение, гиперлипидемия)
	Гипертензия, связанная с ожирением
	Семейная история гипертензии

В настоящее время для лечения детей и подростков с АГ могут использоваться гипотензивные препараты 6 основных групп.

1. Нейротропные препараты центрального и периферического действия (симпатолитики, α - адреноблокаторы, ганглиоблокаторы).

2. Диуретики.

3. β-Адреноблокаторы.

4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

5. Блокаторы кальциевых каналов.

6. Антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Из препаратов центрального действия в педиатрической практике используют метилдофу (допегит), клофелин (катапресан, гемитон), пирроксан, магния сульфат.

Антигипертензивный эффект метилдофы у детей кратковременный: после его отмены АД может вернуться к исходному уровню через 4-5 дней.

Недостаточную эффективность метилдофы у детей и подростков связывают с тем, что у них гипертония чаще протекает по гипердинамическому типу (снижая симпатическую импульсацию к периферическим органам, метилдофа уменьшает освобождение катехоламинов и их концентрацию в синаптической щели, но запасы катехоламинов в сердечной мышце сохраняются и могут даже несколько возрасти, что приводит к увеличению силы сокращений). Они могут стать интенсивными, и, несмотря на брадикардию, минутный объем возрастает.

Клофелин (таб. 0,75 мг и 0,15 мг; амп. по 1 мл 0,01%) и пирроксан назначают детям при тяжелых формах гипертонической болезни, резистентных к другим антигипертензивным средствам, а также при тенденции к гипертоническим кризам. У детей клофелин может кумулировать, что приводит к возникновению побочных эффектов:

1) сильное седативное действие (сонливость, вялость, усталость) – опасность сочетания с алкоголем(!!);

2) сухость слизистых рта, конъюнктивы;

3) задержка жидкости в организме и запоры;

4) брадикардия;

5) резкая отмена препарата может спровоцировать развитие гипертонического криза (синдром отмены);

6) угнетение дыхания;

7) быстро развивается привыкание.

Наличие у детей почечной недостаточности усиливает выраженность побочных эффектов.

Сульфат магния показан детям с симптомами повышенного внутричерепного давления.

В качестве гипотензивных средств у детей могут применяться диуретики (см. раздел 11 «Мочегонные средства»).

Рис. 9. Точки приложения основных фармакологических групп гипотензивных препаратов.

Нейротропные антиадренергические средства периферического действия (рис. 9):

• α-адреноблокаторы (празозин, доксазазин, фентоламин, дигидроэргокристин);

• β-адреноблокаторы (анаприлин, метопролол);

• симпатолитики (октадин, резерпин);

• ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний, пирилен, гигроний).

β-Адреноблокаторы

b-Адреноблокаторы за последние годы с успехом используют в педиатрической практике в основном при гипердинамических формах гипертонии с повышенной деятельностью сердца (тахиаритмией и увеличением сердечного выброса), сопровождающейся увеличением энергетических затрат сердца.

Именно такой тип гипертонии чаще отмечается у детей и подростков с повышенной активностью симпатической системы. Помимо этого,  - адреноблокаторы уменьшают освобождение ренина в юкстагломерулярной ткани почек. Это имеет большое значение при использовании этих препаратов у детей и подростков, так как у них уже на ранних стадиях гипертонии включаются ренальные механизмы, приводящие к повышенному образованию прессорных гуморальных веществ (ангиотензина).

Лечение β – адреноблокаторами проводят в стационарных условиях. Уменьшение частоты сердечных сокращений наступает уже через 3–4 дня. Однако максимальный терапевтический эффект (уменьшение ЧСС, сердечного индекса и АД) отмечается через 2–3 недели.

Пропранолол (таблетки по 10 и 40 мг). Режим дозирования: новорожденные: 0,25 мг/кг перорально 3-4 раза в сутки (максимально 5 мг/кг/сутки); дети и подростки: 0,5-1 мг/кг/сутки перорально за 2-3 приема (максимально 8 мг/кг/сутки).

Метопролол (таблетки по 50 мг). Режим дозирования: подростки: 50-100 мг/сутки за 1-2 приема.

Атенолол (таблетки по 50 мг). Режим дозирования: дети: 0,8 - 1 мг/кг/сутки перорально за 1-2 приема; подростки: 25-50 мг в сутки за 1-2 приема.