4.1. Местные анестетики

Местные анестетики (МА) – вещества, способные обратимо угнетать проведение нервного импульса по нервным волокнам и развитие потенциала действия в других клеточных мембранах.

Действие МА в большей степени проявляется в области окончания афферентных нервных волокон, особенно воспринимающих чувство боли, но они могут блокировать проведение импульса и по двигательным и по вегетативным нервным волокнам.

Местные анестетики нарушают развитие потенциала действия в миоцитах скелетных мышц, кардиомиоцитах, синусном узле.

Наиболее часто препараты применяются для блокады болевых импульсов из определенных областей организма при проведении операций, болезненных диагностических манипуляций, а также для купирования болевых синдромов и лечения аритмий.

Следует учитывать, что для детей минимальные токсические дозы всех местных анестетиков значительно меньше, чем для взрослых.

Классификация местных анестетиков

1. По химической структуре.

1) Группа сложных эфиров пабк:

• бензокаин (анестезин)

• прокаина гидрохлорид (новокаин)

• тетракаина гидрохлорид (дикаин)

2) Группа сложных амидов:

• лидокаин

• бупивакаина гидрохлорид (маркаин)

• артикаин (ультракаин)

II. По практическому применению:

1. Средства для проведения терминальной анестезии – анестезин, дикаин, лидокаин.

2. Средства для проведения инфильтрационной анестезии – новокаин, лидокаин, бупивакаина гидрохлорид, артикаин.

3. Средства для проведения проводниковой анестезии – новокаин, лидокаин, бупивакаина гидрохлорид, артикаин.

4. Средства для проведения спинальной и эпидуральной анестезии –лидокаин, бупивакаина гидрохлорид, артикаин.

5. Средства для проведения всех видов анестезии – лидокаин.

Лидокаин широко применяется и как противоаритмическое средство.

Местноанестезирующим эффектом также обладают лекарственные средства, которые относятся к другим фармакологическим группам:

• пропранолол (-адреноблокатор),

• хлорпромазин (нейролептик),

• димедрол (Н₁-блокатор) и др.

III. По выраженности эффекта и длительности действия при парентеральном введении (табл. 8):

1. Низкая выраженность эффекта и длительность действия – прокаин гидрохлорид.

2. Средняя выраженность эффекта и длительность действия – лидокаин.

3. Высокая эффективность и длительность действия - тетракаина гидрохлорид, бупивакаина гидрохлорид.

Фармакокинетика МА. Независимо от места введения, абсорбция выше у детей младшей возрастной группы. Всасывание с места введения зависит от ряда факторов:

1. физико-химические свойства препарата;

2. способ и место введения (состояние регионарного кровотока);

3. растворимость в липидах;

4. концентрация раствора и общая доза МА;

5. скорость введения (повторные инъекции или постоянная инфузия);

6. степень связывания МА с белками тканей в месте введения;

7. способность препарата оказывать сосудорасширяющее действие (наличие адреналина в растворе МА).

У ребёнка до 3 лет имеет место почти мгновенная сосудистая абсорбция анестетика после местной аппликации слизистой глотки (объясняется значительно большей плотностью кровеносных сосудов этой области у детей раннего возраста.).

Дети, включая новорождённых, способны метаболизировать все клинически используемые МА, при достаточной активности N-ацетилазы.

Распределение и элиминация. Для новорождённых характерен низкий уровень содержания альбумина и -гликопротеина, сохраняющийся до 6 - 12 месяцев жизни. Это ведёт к увеличению свободной фракции препарата (например, для лидокаина и бупивакаина), но объём распределения у новорожденных значительно выше и это часто компенсирует риск развития токсичности.

^{При значении pH, равном 7,4, приблизительно 75% местного анестетика находится в ионизированной (гидрофильной) форме.}

^{Общее содержание воды составляет 70-80% у новорождённого и 60‑65% у взрослого. У новорождённого ребёнка внеклеточная жидкость составляет 45% от веса тела и 35% внутриклеточная жидкость; к двухлетнему возрасту эти показатели постепенно меняются и соответственно составляют 20-25% и 40% от веса (уровень взрослого). Следовательно, объём распределения местных анестетиков выше при рождении и прогрессивно уменьшается с возрастом.}

Так как среднее время полувыведения МА у новорождённого увеличено, существует риск кумуляции (при повторных введениях) или пролонгирование эффекта.

Чрезвычайно низкая токсичность прокаина и хлорпрокаина, даже после в/в инъекции, связана с быстрым гидролизом этих препаратов псевдохолинэстеразой плазмы крови. Максимальная активность плазменной холинэстеразы у новорождённого достигает к концу первого года жизни.

Существует реальная угроза токсических реакций у детей с врождённым дефицитом псевдохолинэстеразы.

Таблица 8

Сравнительная характеристика местных анестетиков

Препарат	Эффективность (прокаин = 1)	Длительность действия	Показания
Анестезин	-	-	Терминальная анестезия
Новокаин (прокаин)	1	короткая	Инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная, субарахноидальная, вагосимпатическая и паранефральная блокада, язвенная болезнь, геморрой, тошнота
Дикаин	16	продолжительная	Терминальная (офтальмология, отоларингология) субарахноидальная антиаритмическое средство
Лидокаин	4	средняя	Терминальная, инфильтрационная, проводниковая (стоматология), эпидуральная, субарахноидальная, антиаритмическое средство
Бупивакаина г/х	16	продолжительная	Инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная, субарахноидальная
Артикаин	-	средняя	Инфильтрационная, проводниковая (стоматология), субарахноидальная, препарат выбора в акушерской практике

^{Прилокаин метаболизируется в печени, и промежуточные его метаболиты (О-толуидин и др.) отвечают за развитие метгемоглобинемии, поэтому он противопоказан у новорождённых в связи с низкой активностью метгемоглобин – редуктазы.}

У новорождённого сниженный плазменный клиренс является результатом увеличения времени полувыведения местных анестетиков и может теоретически создавать риск кумуляции и повышения токсичности при повторных введениях. В то же время у детей 1-3 лет плазменный клиренс местных анестетиков выше по сравнению со взрослыми из-за более высокого сердечного выброса и регионарного кровотока (большие размеры печени – 4% от веса тела).

Гипоксия и ацидоз способны повышать токсичность лидокаина и бупивакаина в отношении ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

Артикаин (ультракаин). Один из наиболее высокоэффективных современных местных анестетиков, обладает незначительным вазодилатирующим эффектом, поэтому используется с адреналином в разведениях 1:100000 и 1:200000. Имеет короткий латентный период и около 20 минут период полувыведения. Продолжительность действия больше, чем у лидокаина.

Важной особенностью артикаина являются его физико-химические свойства: при низкой липофильности, он быстро проникает внутрь клетки.

Обладает высоким аффинитетом к белкам плазмы крови (до 90-95%), в связи с чем отличается низкой системной токсичностью.

Через плацентарный барьер проникает в меньшем количестве, чем другие МА, поэтому он считается препаратом выбора в акушерской практике.

Особенностью препарата является его способность вызывать анальгезию, даже при воспалительных заболеваниях полости рта.

Благодаря этим особенностям артикаин получил наибольшее распространение для применения в детской стоматологии и является в настоящее время анестетиком выбора для большинства терапевтических, хирургических и ортопедических вмешательств.

Противопоказано использование артикаина у детей до 4 лет. Нельзя использовать в общей детской хирургической практике лекарственные формы, предназначенные для применения в стоматологии. Не следует вводить внутривенно.

Таблица 9

Сравнительная характеристика местных анестетиков (Лампусова В.Б., Стягайло С.В., 2003)

Препарат	Эффект к ново- каину	Токсичность к новокаину	Длительность анестезии (мин)	Макс. доза, (мг)	Вазодилататорные свойства	Концентрация вазоконстриктора	Т ½ (мин)
Новокаин	1	1	30	500	++++	Адр. 1:50000	20
Лидокаин	4	2	60	300	+++	Адр. 1:50000	90
Тримекаин	3	1,5	50	500	+++	Адр. 1:50000	90
Мепивакаин	4	2	50	400	+/-	Адр. 1:200000	90
Прилокаин	4	2	45	400	+	Октапрессин 1:1850000	90
Артикаин	5	1,5	30	500	+	Адр. 1:200000	20-25
Бупивакаин	8	8	до 4 ч.	175	++	Адр. 1:200000	-
Этидокаин	8	7	до 4 ч.	175	+	Адр. 1:200000	-

Аналоги артикаина и лекарственные формы:

• Альфакаин – картриджи по 1,8 мл.

• Ультракаин – ампулы 1 и 2% р-ры по 2, 5 и 20 мл, капсулы по 1,7 мл.

• Ультракаин форте – капсулы по 1,7 мл, ампулы по 2 мл.

Для достижения гарантированного полного обезболивания и минимизации токсического действия следует применять у детей наиболее эффективные и безопасные современные местноанестезирующие препараты на основе артикаина, мепивакаина или лидокаина, ограничив дозировку используемых препаратов.

Лидокаин и Мепивакаин – максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг массы тела ребенка (например: ребенок массой 20 кг, пятилетнего возраста. 1,33 мг х 20 = 26,6 мг, что соответствует 1,3 мл 2% раствора лидокаина).

Артикаин - максимальная доза 7 мг препарата на 1 кг массы тела ребенка.

Сравнительную активность местных анестетиков см. в табл. 8, 9.

Одним из последних нововведений в детской практике является равновесная смесь местных анестетиков в виде эмульсии (РСМА), приготовленная из прилокаина и лидокаина. Она вызывает анестезию кожи при аппликации с давящим пластырем и значительно облегчает проведение венепункции даже у очень маленьких детей. Недавно введён в практику местного обезболивания крем «Аметоп» на основе аметокаина.

Другой новый препарат для детей «Кальгель» (на основе лидокаина) рекомендуется к применению у детей с 3-месячного возраста для снятия боли, возникающей при прорезывании зубов, а также обладает легким антисептическим эффектом.

Необходимо помнить, что возможная системная абсорбция препарата, даже ниже токсического уровня, может вызвать метгемоглобинемию у маленьких детей. При повторном наложении смеси, а также при повреждении кожи в области аппликации метгемоглобинемия может возникнуть и у детей старшего возраста.