Общая характеристика
Мощный натрийуретический эффект (свыше 15-20%).
В отличие от тиазидных диуретиков, эффективны и при наличии почечной недостаточности, а также могут увеличивать почечный кровоток и клубочковую фильтрацию.
В меньшей степени вызывают гипокалиемию.
Увеличивают выведение кальция.
Диуретический эффект при приеме внутрь возникает раньше - через 30-60 мин (табл. 32).
Наличие ацидоза или алкалоза не влияет на их эффективность.
Буметанид активнее фуросемида в 40-60 раз.
Этакриновая кислота чаще назначается больным с повышенной чувствительностью к СФ-амидам.
Применение фуросемида у детей
Гипертонический криз с развитием отека легких, в т.ч. у больных с почечной недостаточностью, циррозом печени, недостаточностью кровообращения.
Отек мозга (у новорожденных при гипоксических и постгипоксических состояниях).
Отек легких (фуросемид имеет преимущества перед осмотическими мочегонными, так как не увеличивает объем циркулирующей крови и нагрузку на сердце).
Острая почечная недостаточность разного происхождения (в т.ч. при остром гломерулонефрите).
Проведение форсированного диуреза при отравлениях барбитуратами, салицилатами др.
Черепно-мозговые травмы (снижает внутричерепное давление т.к. фуросемид уменьшает продукцию цереброспинальной жидкости и увеличивает мозговой кровоток).
Приступ бронхиальной астмы (в виде ингаляций). Связано с влиянием фуросемида на тучные клетки, лейкоциты и, главным образом, на транспорт натрия, хлора, калия в клетках эпителия бронхов.
Хронические заболевания сердца при ревматических поражениях (вместе с сердечными гликозидами и глюкокортикоидами).
Учитывая опасность гипокалиемии и усиления токсичности сердечных гликозидов, необходимо при назначении фуросемида и этакриновой кислоты профилактически назначать соли калия. Нежелательно длительное применение фуросемида, так как он может вызвать ряд побочных эффектов: обезвоживание, гипокалиемию, гипергликемию, гипокальциемию, гиперурикемию и ототоксическое действие.
Этакриновая кислота. Преимущественно используют в острых ситуациях. У детей с хроническими отеками ее редко применяют, так как она может вызывать больше нежелательных эффектов, чем фуросемид. При почечной недостаточности она мало эффективна. Значительно эффективней, чем фуросемид при отеке легких, т.к. снижает давление в легочных сосудах.
Осложнения у детей
Даже при кратковременном назначении фуросемид может вызвать у детей резкое снижение объема внеклеточной жидкости, гипотензию и коллапс.
При длительном применении развивается выраженный гипохлоремический алкалоз.
Часто развивается ототоксический эффект (метаболит этакриновой кислоты обладает большей, чем фуросемид ототоксичностью), поэтому этакриновая кислота особенно опасна в сочетании с ототоксичными антибиотиками и у детей с отитом и менингитом.
Таблица 32
Различия в действии диуретиков при курсовом применении внутрь
Показатели |
тиазидные диуретики |
петлевые диуретики |
Начало (часы) |
2 |
0,5 |
Пик эффекта (ч) |
4-6 |
1-2 |
Длительность (ч) |
12 |
4 - 6 |
Гипотензивное действие |
+++ |
+ |
Феномен «отдачи» |
- |
+ |
Калийсберегающие диуретики. Значение этих мочегонных очень велико у детей, страдающих заболеваниями сердца и получающих сердечные гликозиды. Эти препараты сохраняют калий в организме, предупреждая развитие аритмий, вызываемых сердечными гликозидами.
Спиронолактон – калийсберегающий препарат. По механизму действия является антагонистом альдостерона. Назначается детям при тяжелой форме гипертонической болезни. Наиболее эффективен у детей при хронических отеках с гиперальдостеронизмом (синдром Конна или при болезни печени и сердца).
При назначении калийсберегающих мочегонных могут возникнуть гипонатриемия, снижение скорости клубочковой фильтрации, гиперкалиемия, повышение свертываемости крови, гирсутизм.
Триамтерен, амилорид не являются антагонистами альдостерона и вызывают эффект у больных без гиперальдостеронизма.
Из группы осмотических мочегонных в педиатрической практике используют декстрозу, маннит, мочевину, глюкозу (20%). Эти препараты назначают детям любого возраста, начиная с периода новорожденности, преимущественно по экстренным показаниям:
1) профилактика и лечение отека мозга, возникающего при асфиксии новорожденных (маннит: 10–20% р–р; СД – 1,6 г/кг);
2) у детей любого возраста при травме черепа (наиболее эффективен сорбит: в/в 20–40% раствор по 2–4 мл 2–3 раза в сутки);
3) как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина;
4) профилактика и лечение отека легких (не связанных с тяжелыми нарушениями деятельности сердца);
5) отек гортани, воспалительного или аллергического происхождения;
6) форсирование диуреза при отравлении барбитуратами, бромидами, салицилатами, мочевой кислотой и ядами, вызывающими гемолиз эритроцитов, а так же в случаях переливания несовместимой крови. В последнем случае эффективен маннит, подщелачивающий мочу (в/в 15 % р-р).
Следует помнить, что чем моложе ребенок, тем медленнее эти препараты элиминируют из организма и тем сильнее извлекают жидкость из тканей через сосудистую стенку.
Задержка осмотических мочегонных в организме детей и более выраженный «высушивающий» их эффект приводит к необходимости назначать эти препараты детям раннего возраста в меньшей дозе, а новорожденному и в менее концентрированных растворах (10%).
Осложнения:
обезвоживание, рвота, резкое снижение массы тела;
развитие гипергидратации с перегрузкой сердца и возникновение недостаточности и отека легких (поэтому противопоказаны при острой сердечной недостаточности);
развитие гиперкалиемии, особенно у больных диабетом;
при в/в введении мочевины – тромбофлебит, тромбоз или гемолиз, а при попадании под кожу – раздражение и некроз.
Ингибирует карбангидразу, фермент, который активирует процессы гидратации и дегидратации угольной кислоты. Ингибирование карбоангидразы нарушает процесс реабсорбции гидрокарбонатного иона в апикальной мембране проксимальных канальцев, что приводит к усилению выведения бикарбонатов и к истощению их запасов в крови и тканях. Вместе с тем нарушается и реабсорбция Na+. Диуретический эффект ацетазоламида сопровождается повышением рН мочи и смещением кислотно-основного состояния крови в сторону ацидоза.
Мочегонное действие развивается у детей любого возраста, хотя, по некоторым наблюдениям, в дозе 5 мг/кг диакарб не вызывает изменений в функции почек у детей до 1,5 мес. и очень мало влияет на диурез недоношенных детей.
Диакарб используют:
для лечения черепно-мозговой травмы с повышением внутричерепного давления;
при медленно прогрессирующей гидроцефалии (уменьшает продукцию цереброспинальной жидкости);
при эпилепсии типа petit mal (препятствует вымыванию углекислоты из нейронов и этим снижает их возбудимость);
для профилактики или устранения метаболического алкалоза (в сочетании с петлевыми диуретиками);
при отравлении салицилатами или барбитуратами (для увеличения щелочности мочи);
для снижения внутриглазного давления (уменьшает продукцию внутриглазной жидкости; связано с ингибированием карбоангидразы, которая содержится в ресничном теле).
Нежелательные эффекты: ацидоз, гипокалиемия (целесообразно лечение короткими курсами только после 3-месячного возраста) и уменьшение секреции желудочного сока.
Ксантины (эуфиллин, теофиллин). У детей с отеками из-за сердечной недостаточности вызывает отчетливый диуретический эффект (у новорожденных детей, после 6 месяцев этот эффект исчезает). Экскреция натрия увеличивается от периода новорожденности до 3 месяцев, достигая в это время уровня годовалого ребенка. Выведение калия повышено у детей только до 3 месяцев.
Аминофиллин (эуфиллин) нарушает реабсорбцию ионов натрия и хлора, незначительно увеличивает выведение ионов калия, не влияет на кислотно-щелочной баланс крови. Кроме того, повышает почечный кровоток и усиливает клубочковую фильтрацию. В связи с его способностью расслаблять гладкие мышцы бронхов аминофиллин в основном применяется как бронхорасширяющее средство.
Эуфиллин используют у новорожденных для лечения и профилактики отека мозга, вызванного гипоксией.