Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Представляют собой новый класс гипотензивных препаратов. Они могут служить альтернативой для больных детей, у которых было прекращено лечение ингибиторами АПФ из-за кашля.

Лозартан (таблетки по 50 и 100 мг). Подросткам по 25-50 мг/сутки за 1 прием. Возможно увеличение дозы до 100 мг в сутки.

Детям с патологией печени следует назначать меньшие дозы. С осторожностью применяют при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки, при умеренном и тяжелом нарушении функции почек, застойной сердечной недостаточности.

Медикаментозная гипотензивная терапия симптоматической АГ (зависит от причины и степени повышения АД, характера гемодинамики и наличия осложнений).

Тактика выбора препаратов

• при первичном и вторичном альдостеронизме с повышением индекса Na/K- калийсберегающие диуретики (верошпирон);

• при ренальных и сосудистых симптоматических АГ – ингибиторы АПФ;

• при феохромоцитоме – селективные α - адреноблокаторы (празозин);

• при АКТГ-зависимом первичном гиперальдостеронизме (дексаметазон);

• при хроническом пиелонефрите гипотензивный эффект может быть достигнут применением антибактериальной терапии.

Многие симптоматические АГ подлежат хирургическому лечению. (гипоплазия одной почки, стеноз почечной артерии, феохромоцитома, опухоль, киста почки, коарктация аорты).

При злокачественной гипертонии следует давление понижать медленно. Нельзя отменять антигипертензивные препараты внезапно, т. к. резкие перепады АД дети переносят плохо, особенно при наличии у них признаков вегетодистонии.

Таблица 30

Некоторые антигипертензивные средства, полезные при амбулаторном лечении гипертонии у детей

Группа	Препарат	Стартовая доза	Интервал дозировки	Максимальная доза	Ожидаемые результаты
Ингибиторы АПФ (ИАПФ)	Benazepril	0,2 - 5 мг мг/кг в день	1 раз в день	0,5 мг/кг (до 40 мг в день)	Результаты педиатрических исследований ожидаются
	Captopril	0,15 - 0,5 мг/кг	2-3 раза в день	6 мг/кг в день	Кашель, гипер-урикемия
	Fosinopril	5-10 мг в день	1 раз в день	40 мг в день	Результаты педиатрических исследований ожидаются
	Lisinopril	0,07–5 мг/кг в день	1 раз в день	40 мг в день	См. каптоприл
	Ramipril	1,25-5 мг в день	2 раза в день	20 мг в день	Результаты педиатрических исследований ожидаются
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов	Irbesartan	75-150 мг ежедневно	1 раз в день	300 мг в день	Меньшая частота кашля, чем при применении ИАПФ
	Losartan	0,75 – 50 мг/кг в день	2 раза в день	1,44 мг/кг в день (до 100 мг в день)
-,  - адреноблокаторы	Labetalol	2-3 мг/кг в день	2 раза в день	10-12 мг/кг в день до 24 мг в день	Относительно слабый антагонистический эффект при оральном применении
 - адреноблокаторы	Atenolol	0,5 - 1 мг/кг в день	1-2 раза в день	2 мг/кг в день	Кардиоселективен, следить за брадикардией
	Bisoprolol+ hydrochlortiazid	2,5 – 6,25 мг в день	1 раз в день	10 - 6,25 мг в день	Только комбинированные препараты изучены на детях в настоящее время
	Metoprolol	1 мг/кг в день	2 раза в день	5 мг/кг в день (до 450 мг в день)	Кардиослективен, имеются пролонгированные формы
	Propranolol	1 мг/кг в день	2-3 раза в день	16 мг/кг в день	Некардиослективен, возможны побочные реакции со стороны ЦНС
Блокаторы кальциевых каналов	Amlodipin	0,06 мг/кг в день	Ежедневно	0,5 мг/кг в день (до 10 мг в день)	Длительно действующий, корректировать дозу каждые 5-7 дней, эффективен при последних педиатрических исследованиях
	Isradipin*	0,05-0,15 мг/ кг	10 мг в день	0,8 мг/кг в день (до 20 мг в день)	Быстродействующий, применяется при острой и хронической гипертензии
	Пролонгированный нифедипин	0,25- 0,5 мг/кг в день	2 раза в день	3 мг/кг в день (до 180 мг в день)	Большой размер таблеток ограничивает применение детьми старшего возраста
Периферические  - адреноблокаторы	Doxazosin	1 мг в день	1 раз в день	4 мг в день	При приеме первой дозы встречается ортостатическая гипотензия
	Terazosin	1 мг в день	1 раз в день	20 мг в день	См. выше
Вазодилататоры	Hydralasine	0,25 мг на кг	3-4 раза в день	7,5 мг/кг в день (до 200 мг в день)	Может наблюдаться тахикардия, задержка жидкости
	Minoxidil	0,1 - 0, 2 мг/кг	2 раза в день	1мг/кг в день (до 50 мг в день)	Гипертрихоз, задержка жидкости
Диуретики	Furosemide	0,5 - 2 мг/кг	2-4 раза в день	10-15 мг/кг в день	Чаще применяется при острой гипертензии и гиперволемии
	Hydrohlorothiazide	1 мг/кг в день	2 раза в день	4 мг/кг в день	Необходим мониторинг электролитов

* исследования последних лет увеличили количество информации относительно педиатрических дозировок, безопасности и эффективности антигипертензивных средств в детском возрасте.

При гипертонических кризах у детей используют различные препараты (табл. 31).

Таблица 31

Препараты для купирования гипертонического криза

Препарат	Доза	Начало действия	Побочные эффекты
Нитропруссид натрия	инфузия: 0,5 - 10 мкг/кг-мин	мгновенно	тошнота, рвота, подергивание мышц
Нитроглицерин	инфузия: 5-100 мкг/мин	2-5 мин.	брадикардия, прилив крови к голове, шум в ушах, рвота
Фуросемид (лазикс)	инфузия: 20 - 60 -100 мг за 10 -15 сек.	2-3 мин.	гипотония, слабость
Пропранолол	медленная инфузия: 5 мл-0,1% р-ра в 15-20 мл изотон. р-ра	20-30 мин.	брадикардия
Клофелин (клонидин)	медленная инфузия: 0,5 – 1 мл мл-0,01% р-ра в 15-20 мл изотон. р-ра	15-20 мин.	сонливость
Магния сульфат	медленная инфузия: 5-10 -20 мл 25% р-ра	15-20 мин.	гиперемия лица

Нитраты в детской практике следует назначать с определенной осторожностью. Это связано с тем, что у детей в кишечнике более высокое значение рН и содержится больше микроорганизмов, восстанавливающих нитраты в нитриты (возможны отравления).

При злокачественной гипертонии следует давление понижать медленно. Нельзя отменять антигипертензивные препараты внезапно, т.к. резкие перепады АД дети переносят плохо, особенно при наличии у них признаков вегетодистонии.

Лечение вегетативных нарушений у детей

1. Физиотерапевтические процедуры:

• гальванизация, диатермия синокаротидной зоны

• электрофорез по Вермелю (с 5% раствором бромистого натрия, 4% сульфата магния, 2% раствором эуфиллина, 1% раствором папаверина); электросон с частотой импульсов 10 Гц)

2. Массаж.

3. Иглорефлексотерапия.

4. Водные процедуры (ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ Шарко, циркулярный душ).

5. Психофизиологический тренинг.

6. Медикаментозное лечение в виде монотерапии курсами продолжительностью не менее 1 месяца, возможно чередование препаратов. Курсы проводятся 2 раза в год:

• препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (винпоцетин, циннаризин)

• ноотропные или ГАМК-эргические препараты (пантогам, аминалон, фенибут)

7. Фитотерапия, курсами по 1 месяцу 3-4 раза в год:

• седативный сбор (шалфей, боярышник, пустырник, валериана, зверобой, багульник; настой листьев шлемника; настой сушеницы болотной);

• сборы из мочегонных трав (брусничный лист, толокнянка, березовые почки и др.).

11.	Мочегонные средства

Целью назначения диуретических препаратов является увеличение выведения почками избытка натрия и воды.

Диуретические препараты относятся к одним из наиболее широко применяемых в работе практического врача групп лекарственных средств (в настоящее время они в большей степени используются в качестве антигипертензивных препаратов).

Диуретическое действие связано с различными механизмами, изменяющими функции нефрона, а также их влиянием на факторы, изменяющие функцию почек (рис. 12).

Тиазидные диуретики.