Спектр активности природных пенициллинов

Высокочувствительные:

• Гр^«+» кокки: стрептококк и пневмококк. В настоящее время появились штаммы, устойчивые к низким дозам пенициллинов.

• Гр^«+» палочки: возбудитель дифтерии и сибирской язвы.

• Гр^«–» кокки (гонококк, менингококк).

• Спирохеты (Treponema, Borrelia, Leptospira).

• Анаэробные бактерии (актиномицеты, Peptostreptococcus spp., Clostridium spp.).

Чувствительные:

• Гр^«–» бактерии (Neisseria spp., P. Multocida и др.).

Малочувствительные: энтерококки.

Резистентность к природным пенициллинам чаще всего встречается среди большинства штаммов стафилококков (60-90%). Она связана с продукцией b-лактамаз.

Применение:

1. Стрептококковые инфекции и их последствия, вызванные:

• Str. pyogenes: ангина, рожистое воспаление, круглогодичная профилактика ревматизма;

• β-гемолитический стрептококк – скарлатина;

• зеленящий стрептококк – септический эндокардит (в сочетании с АГ);

• Str. pneumoniae: внебольничная («домашняя») пневмония, менингит у взрослых и детей старше 2 лет, сепсис.

2. Сифилис, гонорея.

3. Анаэробные клостридиальные инфекции: газовая гангрена, столбняк.

4. Актиномикоз.

Формы выпуска: флаконы по 125, 250, 500 тыс. и 1 млн. ЕД порошка для растворения.

Феноксиметилпенициллин (ФМП). По спектру активности не отличается от пенициллина. У детей используется для приема внутрь. Кислотоустойчив и меньше разрушается в ЖКТ. Всасывается в ЖКТ на 60%. Пища значительно снижает его биоусвояемость. Однако феноксиметилпенициллин не создает больших концентраций в крови и эффективен только при легких формах заболеваний. Прием 0,5 г ФМП внутрь равноценно введению 300 тыс. ЕД пенициллина в/м. Формы выпуска: таблетки по 0,1 и 0,25 г.

Часто применяется в амбулаторной педиатрической практике при «легких» инфекциях ВДП – стрептококковая ангина, бронхит, долечивание «домашней» пневмонии и при инфекциях полости рта и мягких тканей. Таблетки: от 1 года до 6 лет по 250 мг 3 раза в сутки, от 6 до 12 лет по 500 мг 3 раза в сутки (20-40 мг/кг/сут). Сироп: детям от 1 - 6 лет назначают по 0,375 МЕ 3 раза в день; от 6 до 12 лет - по 0,75 МЕ 3 раза в день. Курс 7‑10 дней.

Бензитин - феноксиметилпенициллин (оспен). По сравнению с ФМП более стабилен в ЖКТ, быстрее всасывается и лучше переносится. Дозировка: дети до 10 лет - 50-100 тыс. ЕД/сут; дети старше 10 лет - 3 млн ЕД/сут в 3-4 приема. Формы выпуска: табл. по 250 и 500 тыс. ЕД; суспензия 750 тыс. ЕД/5 мл.

Препараты пролонгированного действия (депо-пенициллины). Бициллины вводят только внутримышечно. Очень медленно всасываются при в/м введении и не создают по сравнению с бензилпенициллином, высоких концентраций в сыворотке крови. Это ограничивает назначение препарата детям только для лечения тонзилофарингита, сифилиса, а также для круглогодичной профилактики ревматизма. Терапевтические концентрации в крови сохраняются в течение 2-4 недель.

1. Новокаиновая соль бензилпенициллина (продолжительность действия 24 час).

2. Бензатин-бензилпенициллин (Бициллин-1, Ретарпен, Экстанциллин) – продолжительность действия 3-4 недели).

3. Комбинированные препараты. Бициллин-5. Применяется по 1,5 млн. ЕД x 1 раз в месяц, в/м.

Нежелательные реакции: аллергические реакции, в т.ч. непереносимость новокаина, болезненность и инфильтраты на месте введения.

У детей младшего возраста назначение препаратов требует особой осторожности, так как возможно возникновение очень тяжелых аллергических осложнений, а также тромбообразования при попадании препарата непосредственно в кровь: синдром Онэ - ишемия и гангрена конечности при случайном введении в артерию; синдром Николау - эмболия сосудов легких и головного мозга при введении в вену.

Ретарпен (экстанциллин). Новый депо-пенициллин, обладающий наибольшей продолжительностью действия (около 28 суток). Рекомендован ВОЗ и МЗ РФ как основной препарат для лечения и профилактики сифилиса.

Назначается также в качестве монотерапии:

• для профилактики ревматизма (2,4 млн. ЕД в/м каждые 4 недели);

• лечения скарлатины и рожи;

Форма выпуска: по 0,6 - 1,2 - 2,4 млн. МЕ во флаконе.

Полусинтетические пенициллины очень широко используют в педиатрической практике в случаях инфекций, вызванных пенициллиноустойчивыми формами микроорганизмов, особенно стафилококков. В связи с этим полусинтетические пенициллины считаются в настоящее время препаратами выбора при лечении стафилококковой инфекции. В последние годы выделены штаммы стафилококка, устойчивые и к оксациллину. В этом случае клинический эффект может быть достигнут при увеличении суточной дозы оксациллина до 12-16 г/сутки и их сочетание с аминогликозидами.

Кроме того, оксациллин, диклоксациллин и ампициллин при нетяжелых инфекциях можно назначать детям внутрь.

В России основным препаратом этой группы является оксациллин (стапенор, криптоциллин). Отличие от других пенициллинов:

1) устойчивый к действию пенициллиназы (продуцируют более 90% штаммов Staph. aureus);

2) проявляет эффективность в отношении штаммов, устойчивых к действию пенициллина, ампициллина, карбенициллина, амоксициллина;

3) устойчивый в кислой среде, но всасывается из ЖКТ всего 20‑30%; пища ухудшает всасывание;

4) плохо проникает через ГЭБ.

Нежелательные реакции: диспептические расстройства, повышение активности трансаминаз печени (особенно в дозах 6 г/сутки), снижение уровня гемоглобина, гематурия у детей.

Дозировка: внутрь по 0,5 x4 раза в день за 1-1,5 час до еды; парентерально 4-12 г/сутки в 4 введения. Формы выпуска: табл. и капс. по 0,25; флаконы по 0,25-0,5г (порошок для растворения).

Ампициллин (пентрексил, кампициллин, доктациллин, стандациллин). Полусинтетический пенициллин с расширенным спектром активности.

Отличия в спектре действия от пенициллина.

1. Действует на ряд Гр^«–» бактерий:

• кишечную палочку (наиболее частый возбудитель инфекций МВП, в т.ч. пиелонефрита);

• сальмонеллы, шигеллы, палочку инфлюэнции (2-3-й по частоте возбудитель пневмонии, отита, менингита);

2. высокоактивен в отношении энтерококков (частые возбудители хронических инфекций МВП и септического эндокардита);

3. H.pylori.

Слабее действует на стрептококки, спирохеты и не действуют на синегнойную палочку и анаэробы.

Фармакокинетика. Устойчив в кислой среде желудка, всасывается в ЖКТ на 30-40% при приеме натощак. Разрушается стафилококковой пенициллиназой. При приеме после еды биодоступность в 2 раза ниже. Плохо проходит через ГЭБ. Выводится с мочей и желчью. С белками плазмы связывается на 10-20%. Только 7,5% принятого внутрь ампициллина попадают в бронхи и слизистую оболочку носа.

Побочные эффекты:

1. Аллергические реакции (реже дает стандациллин).

2. Ампициллиновая сыпь (5-10%) не связанная с аллергией на пенициллины. Имеет макулопапулезный характер, не сопровождается зудом и может пройти без отмены препарата. Предрасполагающим фактором для ее развития является инфекционный мононуклеоз (одна из разновидностей ангин), при котором частота появления сыпи составляет 75-100% . Подобные реакции могут возникнуть на 1-5-8-10 и 12 день, даже если к этому моменту ампициллин был уже отменен. Это происходит из-за того, что продукты распада ампициллина обладают патологической активностью.

3. Дисбактериоз.

4. Диспепсические расстройства у 20-30% детей (боли в животе, поносы, неусвоение пищи и др.).

Применение:

1. Инфекции ВДП и НДП (отит, синусит, бронхит, пневмония).

2. Менингит.

3. Кишечные инфекции (сальмонеллез, шигеллез).

4. Инфекции желчевыделительных путей.

5. Инфекции МВП.

Дозировка: по 0,5x4 раза в день за 1-1,5 час до еды; парентерально: 2‑6 г/сут на 4 введения.

Форма выпуска: табл. по 0,25; флакон по 0,25 и 0,5 г (Nа соль). Ампициллин можно растворять только в воде для инъекций или в физиологическом растворе натрия хлорида. Использовать только свежеприготовленные растворы (хранение больше 1 часа резко снижает активность препарата).

Амоксициллин. Производное ампициллина с улучшенной фармакокинетикой. Характеризуется наилучшим всасыванием в ЖКТ (75% и более), причем, пища значительно уменьшает биодоступность. При приеме внутрь всасывается в 2,5 раза лучше ампициллина. Не применяется при кишечных инфекциях, т.к. не создает высоких концентраций в нижних отделах ЖКТ.

Часто применяемый в педиатрической практике препарат:

• до 1 года - 250 мг/сут за 2 приема,

• от 1 до 6 лет - 500 мг/сут за 2 приема,

• 10-14 лет - 1 г/сут за 2 приема.

Наиболее высокую степень всасывания (93-95%) имеют специальные растворимые таблетки (флемоксин солютаб). Дает высокие и стабильные концентрации в крови, моче, мокроте. Реже, чем от ампициллина возникает диарея.

В настоящее время считается оптимальным средством в детской амбулаторной практике:

• лечение инфекций ЛОР-органов (синуситы, средний отит);

• лечение инфекций верхних дыхательных путей;

• лечение острых инфекций почек и мочевыделительной системы (пиелонефрит, цистит, простатит);

• иррадикация H. pylori.

Метициллин. При назначении больше 10 дней приводит к развитию лейкопении. У некоторых детей возникает микро- и макрогематурия.

При лечении новорожденных детей, когда трудно выделить возбудителя заболевания, широко, используют комбинированный препарат ампиокс, состоящий из ампициллина и оксациллина (последний подавляет инактивацию ампициллина пенициллиназой). Этот препарат обладает широким спектром действия, оказывает бактерицидный эффект и обладает низкой токсичностью.