9.1. Противоаллергические средства

1. Иммунодепрессанты (средства, угнетающие преимущественно клеточный иммунитет и предупреждающие реакции отторжения пересаженных тканей и органов):

а) глюкокортикоиды: преднизолон, дексаметазон и др.;

б) цитостатики: метотрексат, азатиоприн (имуран), циклоспорин А (сандиммун);

в) аминохинолоны: хингамин (делагил), гидроксихлорохин (плаквенил);

г) препараты золота: кризанол, тауредон и др;

д) антилимфоцитарные сыворотка и глобулин, человеческий антиаллергический иммуноглобулин;

е) другие: Д-пеницилламин (купренил).

2. Средства, уменьшающие повреждения тканей:

а) глюкокортикоиды;

б) НПВС (аспирин, вольтарен, индометацин, напроксен и др.).

Большие иммунодепрессанты – глюкокортикоиды и цитостатики.

Иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов связывают с угнетением фазы пролиферации лимфоцитов (особенно Т-лимфоцитов). Подавляется распознавание антигена, возможно, за счет влияния на макрофаги. Снижается цитотоксичность определенных популяций Т-лимфоцитов (киллеров). Обладают также и противовоспалительным действием.

Чаще из группы больших иммунодепрессантов используют глюкокортикоиды, поскольку при аллергических заболеваниях может быть либо генерализованная глюкокортикоидная недостаточность, либо локальная, только в отдельных тканях. Поэтому рекомендуют назначать их дифференцирование: при общей недостаточности – резорбтивно, а при локальной лучше местно (ингаляции, введение в полость суставов и др.).

Из препаратов глюкокортикоидов у детей преимущественно используют преднизолон и дексаметазон, так как они вызывают меньше побочных эффектов. Эффективность лечения глюкокортикоидами увеличивается при сочетании с десенсибилизурующими препаратами.

Показания к применению иммунодепрессантов у детей

1. коллагенозы (ревматизм, ревматоидный артрит);

2. инфекционный неспецифический полиартрит;

3. бронхиальная астма;

4. острый лимфо- и миелолейкоз;

5. инфекционный мононуклеоз;

6. нейродермиты, экзема;

7. профилактика и лечения шока, при инфаркте миокарда (гидрокортизон);

8. при недостаточности надпочечников, аллергических конъюнктивитах, кератитах (дексаметазон).

Цитостатики (метотрексат, азатиоприн, циклоспорин-А). Иммунодепрессивное действие связано в основном с угнетающим действием на деление иммуноцитов, что приводит к подавлению пролиферативной стадии иммунного ответа.

При аллергических заболеваниях у детей применяют редко и в основном при отсутствии лечебного эффекта от применения других лекарственных средств.

Циклоспорин А (сандиммун). Отличается от других циклоспоринов более выраженной иммуносупрессивной активностью и почти не имеет антимикробных свойств. В настоящее время его считают одним из перспективных базисных средств лечения ревматоидного артрита.

Широко применяется в трансплантологии. Эффект наступает через 3 месяца. По лечебному эффекту не уступает метотрексату. Применение сандиммуна позволяет у ряда больных уменьшить дозу преднизолона или полностью отменить его.

Побочные эффекты. Наиболее часто отмечается повышение артериального давления и нефротоксичность. Редко вызывает судороги икроножных мышц и гиперплазию десен.

Формы выпуска: р-р фл. 50 мл - 1 мл/100 мг; капсулы по 25 мг, 50 мг и 100 мг.

Для лечения заболеваний, характеризующихся замедленными (тканевыми) аллергическими реакциями, в начальные стадии или в периоды обострения применяют десенсибилизирующие средства.

В детской практике нередко назначают ацетилсалициловую кислоту (из расчета 0,2 на 1 год жизни в сутки), анальгин 0,025–0,25 на прием 2‑3 раза в день или бутадион по 0,01–0,1 3–4 раза в день (детям после 6 мес. жизни). Курс лечения этими препаратами обычно продолжается 2‑5 месяцев.

Индометацин в детской практике используется редко, особенно у детей до 7– 10 лет. Преимущественно его назначают при ревматоидном артрите, не поддающемся лечению другими средствами.

Мефенамовую кислоту и ибупрофен обычно применяют в качестве заменителей салицилатов при плохой переносимости последних.

При непереносимости препаратов десенсибилизирующего типа или отсутствии лечебного эффекта от них переходят на использование малых иммунодепрессантов.

Малые иммунодепрессанты. Из этой группы у детей в настоящее время в основном используют хингамин (делагил) для длительного, от 6 мес. до 1-3 лет лечения затяжных, часто рецидивирующих, вялотекущих форм ревматизма.

Д-пеницилламин и препараты золота применяют редко, так как они нарушают функцию почек и других органов. Их обычно назначают детям старшего возраста в малых дозах, комбинируя с другими препаратами (десенсибилизирующей группой или глюкокортикоидами).

Д-пеницилламин рекомендуется назначать только при тяжелых формах ревматизма. При длительном применении он может вызывать нарушения функции почек, печени, кожи и пр.

Важным свойством Д-пеницилламина является его способность снижать содержание билирубина в крови у детей. В настоящее время его начали применять для лечения гемолитической болезни новорожденных. В этих случаях препарат вводят в течение 3–7 дней по 0,4 на 1 кг массы в сутки через зонд в желудок или внутривенно по 0,3 на 1 кг массы в сутки. Суточную дозу вводят в 4 приема. Необходимость в проведении гемотрансфузии при этом уменьшается, и тяжелых осложнений не наблюдается. При кратком назначении побочных эффектов почти нет. Могут быть лишь небольшие диспептические явления.

В связи со способностью Д-пеницилламина образовывать комплексные соединения с тяжелыми металлами: медью, железом, цинком и др., его используют при лечении гепатолентикулярной дегенерации у детей. Это заболевание связано с нарушением обмена меди и ее избыточным накоплением в различных тканях.

Хингамин (делагил) применяют у детей так же, как и у взрослых, при лечении затяжных, непрерывно рецидивирующих и вяло текущих форм ревматизма. Назначают его через рот по 0,04–0,006 на 1 кг массы в сутки. Для получения отчетливого эффекта обязательно длительное назначение препарата от 6 месяцев до 1– 3 лет. Иногда для повышения эффективности лечения хингамин сочетают с десенсибилизирующими препаратами (индометацином у старших детей).

Применение хингамина сопровождается рядом побочных эффектов. Чаще всего это подавление секреции желудочного сока, и детям, получающим его, необходимо одновременно назначать либо натуральный желудочный сок, либо пепсин с соляной кислотой. У некоторых детей хингамин приводит к возникновению лейкопении и тромбоцитопении, которые можно устранить назначением пентоксила. Описаны миопатии, вызванные хингамином, для профилактики которых рекомендуют применять анаболизанты (осторожно!). Повреждения глаз хингамином бывают редко, тем не менее, учитывая длительный срок назначения препарата и его кумуляцию в организме, нужно постоянно контролировать у детей качество зрения.

Средства, используемые при реакциях гиперчувствительности немедленного типа

1. Средства, препятствующие освобождению гистамина и других БАВ из тучных клеток и базофилов:

а) глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон);

б) кромолин - натрий (интал);

в) гепарин;

2. Средства, уменьшающие (устраняющие) общие проявления аллергических реакций типа анафилактического шока:

а) b – адреномиметики (изадрин, орципреналин, сальбутамол, беротек);

б) ксантины (эуфиллин);

в) М-холиноблокаторы (атровент);

г) глюкокортикоиды.

3. Средства, препятствующие взаимодействию свободного гистамина с Н₁ – гистаминорецепторами (табл. 21).

Кромолин-натрий (интал) и кетотифен у детей более эффективны, чем у взрослых.

В основе действия интала лежит иммунологический механизм (тормозит дегрануляцию тучных клеток и задерживает высвобождение медиаторных веществ - брадикинин, гистамин и др., способствующих развитию бронхоспазма, аллергии и воспаления).

Эффективность лечения инталом зависит от формы бронхиальной астмы. Является специфическим препаратом, применяемым для профилактики и лечения бронхиальной астмы, предупреждает развитие астматического приступа, особенно при наличии аллергического компонента.

С целью профилактики применяют в виде мельчайшего порошка путем ингаляции по 20 мг на прием, обычно 3–4 раза в день. Стойкий лечебный эффект (исчезновение приступов) проявляется примерно через 5 ‑ 6 недель. Особенно важно: интал позволяет прекратить или значительно сократить назначение детям глюкокортикоидов.

Побочные эффекты, затрудняющие его использование: раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, кашель и бронхоспазм. Для предотвращения этих осложнений детям рекомендуется эфедрин.

Кетотифен применяют у детей не только при бронхиальной астме, но и при сезонных ринитах, конъюнктивитах, экземе, пищевой аллергии. Дети хорошо его переносят. Иногда отмечается небольшая сонливость.

Ксантины (теофиллин, эуфиллин) используют в экстренных случаях.

Ингибируют фосфодиэстеразу (увеличивается содержание ц-АМФ и снижается концентрация кальция, что ведет к расслаблению мышц бронхов) и препятствуют выходу гистамина из тучных клеток.

Они не только снижают освобождение гистамина, но расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, устраняя ее спазм, расширяют сосуды легких, улучшая газообмен.

Эуфиллин снижает давление в малом круге кровообращения, улучшает кровоток в сердце, почках и обладает умеренным диуретическим действием.

Применяют эти препараты разными способами в зависимости от тяжести случая – через рот, ректально или внутривенно при бронхиальной астме с явлениями застойной недостаточности кровообращения в малом круге, а также для улучшения мозгового кровообращения, уменьшения внутричерепного давления и отека мозга.

Рекомендуется подбирать ребенку дозу препаратов индивидуально и контролировать уровень вещества в крови или слюне.

Токсические эффекты ксантинов у детей развиваются чаще, чем у взрослых. При интоксикации у детей развиваются тошнота, рвота, тахикардия, повышение возбудимости, вплоть до судорог.

Из группы  - адреномиметиков хорошим препаратом для детей является сальбутамол в дозе 0,2 мг в виде аэрозоля или через рот. Он значительно эффективнее других средств при бронхиальной астме и не нарушает функцию сердечно-сосудистой системы. В тяжелых случаях рекомендуют назначать его вместе с глюкокортикоидами.

У детей до 1,5 лет слабо развита гладкая мускулатура бронхов, сальбутамол менее эффективен, чем другие препараты.