Фармакодинамика морфина

Анальгетическое действие. Во-первых, морфин активирует в спинном и головном мозге энкефалинергическую антиболевую (антиноцицептивную) систему (в свою очередь, последняя активируется потоком с болевых и других рецепторов). Опиаты и экзогенные опиоиды путем избирательного влияния на специфические опиоидные рецепторы повышают активность антиноцицептивной системы, усиливают тормозное ее влияние на систему боли, и как следствие, вызывают анальгетический эффект. Морфин и его аналоги являются агонистами опиатных рецепторов.

Для анальгетического эффекта помимо энкефалинов и эндорфинов существенное значение имеет уровень катехоламинов в мозге, а также синергистов морфина – серотонина и глицина.

Во-вторых, морфин повышает порог болевой чувствительности, снижая, таким образом, восприятие боли.

В-третьих, морфин изменяет эмоциональную реакцию на боль.

Психотропное действие. Анальгетическое действие морфина сопровождается чувством благополучия (эйфории) и улучшение настроения.

А. У здоровых лиц без показаний к применению морфина после однократного его введения возникает чувство дисфории, беспокойства, отрицательных эмоций при отсутствии удовольствия и снижения настроения.

Б. При повторном введении морфина обычно развивается явление эйфории: возникает повышение настроения с чувством блаженства, легкости, положительных эмоций, приятности по всему телу. На фоне возникающей сонливости, сниженной физической активности возникает чувство безразличия к окружающему миру. Воображение приобретает фантастичность, возникают яркие красочные картины. Утрачивается способность заниматься искусством, наукой, творчеством. Желание испытать это состояние еще раз и является причиной возникновения психической зависимости.

Успокаивающее и снотворное действие: седативный эффект морфина заключается в развитии сонливости, некоторого затемнения сознания, нарушении способности логического мышления. От сна, вызванного морфином, больные легко пробуждаются. Сочетание морфина со снотворными или другими седативными средствами делает угнетение ЦНС более выраженным.

«Мозаичность» действия на цнс

Морфин угнетает « – »	Морфин возбуждает « + »
Сосудодвигательный центр. Рвотный центр (±) – (рвотный центр морфин в больших дозах угнетает). Противорвотные средства не действуют. Кашлевой центр (кашлевой рефлекс). Дыхательный центр (снижение чувствительности к углекислому газу – наиболее легко возникает у детей. Центр болевой чувствительности (анальгезия). Кору головного мозга (сонливость).	Центр глазодвигательного нерва (миоз). Центр блуждающего нерва (брадикардия, спазм сфинктеров ЖКТ и мочевого пузыря, запор). Нейроны спинного мозга (повышенная активность спинальных рефлексов).

Действие на гипоталамус: морфин тормозит центр терморегуляции, что может приводить к резкому снижению температуры тела, независимо от её исходного состояния.

Вегетативная нервная система. Морфин обладает спазмогенным действием, следствием которого является сильный спазм гладкой мускулатуры кишечника, илеоцекального и анального сфинктеров, одновременно снижается двигательная активность, уменьшается перистальтика ЖКТ, возникают запоры.

Морфин способствует спазму желчевыводящих путей, а также повышает тонус бронхов и вызывает бронхоспазм. Спазм мочевого пузыря и мочеточников при сокращании висцерального сфинктера ведет к задержке мочи.

Сердечно-сосудистая система. Происходит расширение кровеносных сосудов, особенно резистивных (капилляры, артериолы).

Своеобразное действие морфин оказывает на тонус емкостных (вены, венулы) сосудов. В течение нескольких минут после введения морфина развивается веноконстрикция, а затем венозное давление снижается вследствие уменьшения тонуса симпатической нервной системы и a – адреноблокирующего действия. Терапевтические дозы оказывают незначительное воздействие на АД и сердце, токсические могут вызвать гипотензию и брадикардию.

Применяют в детской практике по тем же показаниям, что и у взрослых:

1. Острые боли, угрожающие развитием болевого шока (массивное кровотечение, травматический шок, ожоговый шок и др.).

2. Послеоперационный период.

3. Премедикация для потенцирования эффекта общих и местных анестетиков.

4. Инфаркт миокарда, одышка при острой левожелудочковой недостаточности (ночной приступ сердечной астмы).

5. Терминальные состояния, включая неоперабельных онкологических больных.

6. Послеоперационный кашель (в торакальной хирургии при обширных операциях и травмах грудной клетки).

7. Острый отек легких (для уменьшения преднагрузки на сердце).

Не используют в педиатрии «запирающее» действие опиатов на кишечник.

Наркотические анальгетики должны с особой осторожностью назначаться подросткам (развитие зависимости), и нельзя их применять у детей более 3-4 дней. Обезвреживание анальгетиков в печени идет более медленно.

Хорошо проникают через плацентарный барьер. Имеются данные о способности мозга плода накапливать анальгетики в больших концентрациях, чем мозг матери. Это может быть причиной сильного угнетения дыхательного центра в момент рождения и отсутствия самостоятельного дыхания у новорожденного (например, введение фентанила надо прекратить за 1 час до родов).

Дозы анальгетиков у детей с избыточным отложением жира, должны быть уменьшены, так как у них сильнее угнетается дыхание.

У новорожденных, матери которых злоупотребляли морфином, наблюдаются характерные симптомы абстиненции: тремор, судороги, повышенная возбудимость, тахипноэ, рвота и понос, а также характерные в этом случае повышенная плаксивость, чиханье и зевота.

В детской практике очень важно подавление влияния анальгетиками не только эмоционального и вегетативного компонента болевой реакции, как у взрослых, но и подавление ими звукового и двигательного компонента, особенно у детей младшего возраста.

Один из основных побочных эффектов – угнетение дыхания (выражен тем сильнее, чем меньше возраст ребенка).

Из наркотических анальгетиков, применяющихся в педиатрической клинике, наиболее часто применяют препараты, которые или слабо угнетают дыхание (промедол, омнопон, кодеин), или угнетают дыхание, но действие их кратковременное (фентанил).

Морфин (таб. по 0,01; амп. и шприц-тюбики 1% - 1 мл) в детской практике применяют лишь в крайних случаях, даже у детей старше 5 лет.

Морфин хорошо проникает через плацентарный барьер. Уже через 2 мин после введения матери морфин определяется в крови плода. Наркотические анальгетики оказывает повреждающее влияние на плод.

Применение морфина в акушерской практике ограничено, и введение его матери во время родов приводит к угнетению дыхания новорожденного.

Морфин вызывает угнетение дыхания новорожденного даже в дозах, не угнетающих дыхание матери. Повышенная чувствительность новорожденных к угнетающему действию наркотических анальгетиков объясняется незрелостью гематоэнцефалического барьера, через который препараты легко проникают в ЦHС.

Кроме того, применение морфина может привести к нежелательному увеличению длительности родов вследствие снижения тонуса матки и ослабления ее сокращений.

У новорожденных, матери которых злоупотребляли морфином, наблюдаются характерные симптомы абстиненции. Наиболее часто отмечаются тремор, повышенная возбудимость, тахипноэ, рвота и понос. Характерным является повышенная плаксивость, чиханье и зевота. Могут быть судороги.

При назначении морфина кормящим матерям следует учитывать возможность попадания его в организм ребенка с молоком матери.

Противопоказания к применению морфина:

1. Ранний детский возраст (до 3-х лет).

2. Печеночная недостаточность.

3. Эмфизема, астма.

4. Повышенное внутричерепное давление.

5. Гипотиреоз (замедление метаболизма).

6. Беременность.

7. Состояние после холецистэктомии.

8. Выраженная гипотония.

Промедол. Оригинальный отечественный синтетический анальгетик, производное пиперидина (табл. - 0, 025; амп. 1% и 2% р-р по 1 мл). В 5-6 раз менее активен, чем морфин. Продолжительность действия 3-4 часа. Оказывает снотворное действие. В меньшей степени угнетает дыхание и слабо возбуждает вагус и рвотный центр.

Оказывает спазмолитическое действие (снижает тонус мочеточников и бронхов). Можно сочетать с холинолитическими и спазмолитическими средствами.

Часто применяют у детей после 2-х лет. Иногда его называют «педиатрический» анальгетик. Промедол используют в качестве премедикации, самостоятельно или в сочетание с нейролептиками или транквилизаторами. Высоко ценится эффект промедола в сочетании с N₂O в послеоперационном периоде у детей. При этом рвота наблюдается редко и при хорошей вентиляции легких.

Промедол применяется у детей и перед проведением бронхо-, эзофагоскопии и других видах инструментальных и рентгеновских обследований.

У детей промедол в меньшей степени угнетает дыхание, медленнее развивается зависимость от него.

Оказывает спазмолитическое действие на шейку матки, ускоряя ее раскрытие, повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки. Последнюю дозу препарата вводят за 30 - 60 минут до родоразрешения во избежание наркотической депрессии плода и новорожденного.

Омнопон (состав – морфин г/х, наркотин, кодеин, папаверин г/х, тебаин). Широко применяется у врачей скорой помощи и в терапевтических стационарах.

Обладает выраженным анальгетическим и противошоковым действием. Вызывает брадикардию. Слабее морфина угнетает дыхание. Чаще применяется при спастических болях. Вызывает эйфорию и лекарственную зависимость. Не назначается детям до 2-х лет.

Фентанил – синтетический анальгетик. Обладает очень высокой анальгетической активностью, превосходит по активности морфин (в 100-400 раз). Отличительной особенностью фентанила является кратковременность вызываемого им обезболивания (20-30 минут). Эффект развивается через 1-3 минуты. Выделяется из организма медленнее, чем морфин (до 7 дней). На 80% связывается с белками плазмы.

Широко применяется в детской хирургии, особенно у новорожденных и грудных детей при операциях на сердце (в/в – 0,01 мг/кг массы тела).

Анальгетический эффект фентанила (в/м введение) у детей продолжается в 3–4 раза дольше, чем у взрослых: при внутривенном введении он длится до 40 минут, при в/м до 4–6 часов.

У детей старше 10 лет внутримышечное введение (0,1–0,5 мг) используется в послеоперационном периоде.

Кроме выраженного угнетения дыхательного центра, фентанил вызывает ригидность и спастические сокращения мышц дыхательной мускулатуры (межреберной и диафрагмальной). Для нормализации дыхания, помимо обязательного перевода на ИВЛ, детям рекомендуется вводить атропин. При обезвоживании у детей, чувствительность к фентанилу повышается.

Послеоперационное обезболивание у детей

Методы лечения послеоперационной боли у детей включают системное применение анальгетиков и местных анестетиков.

1. Неопиоидные анальгетики, применяемые при для слабой и умеренной боли:

а) парацетамол (ацетаминофен) 15 мг/кг каждые 6 часов;

б) нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Эти средства очень популярны для лечения послеоперационной боли у детей, так как они эффективны, у них мало побочных эффектов, и отпадает необходимость в опиоидах. Однако НПВС нельзя использовать при коагулопатиях в связи с их антиагрегационным действием, нефропатии, гастропатии и астме.

Для послеоперационного обезболивания у детей широко используется диклофенак ( в т.ч, в свечах) в дозе 1-3 мг/кг в день.

Аспирин нельзя назначать детям до 12 лет из-за его связи с синдромом Рейе.

2. Опиоиды. Применяются при сильной боли. Их можно назначать внутривенно, внутримышечно или перорально. Дети очень чувствительны к опиоидам, поэтому используются уменьшенные дозы. Их нельзя назначать детям с массой тела до 5 кг.

Морфин: подкожно по 0,1-0,2 мг/кг каждые 4 часа. Продолжительность анальгезии 4-6 часов.

Петидин: 1-1,5 мг/кг каждые 4 часа. Медленное внутривенное введение позволяет избежать болезненных внутримышечных инъекций, но за ребёнком после этого необходимо тщательное наблюдение.