Фармакологическая характеристика препаратов 3 поколения

Принципиальное отличие в том, что они являются активными метаболитами антигистаминных препаратов предыдущего поколения. Их главной особенностью является неспособность влиять на интервал QT.

Зиртек. Высокоселективный антагонист периферических Н₁-рецепторов. Цетиризин является активным метаболитом гидроксизина (атаракс), обладающим гораздо менее выраженным седативным действием. Цетиризин почти не метаболизируется в организме, и скорость его выведения зависит от функции почек. Характерной его особенностью является высокая способность проникновения в кожу и, соответственно, эффективность при кожных проявлениях аллергии. Цетиризин не оказывает аритмогенного влияния на сердце.

Телфаст. Фексофенадин является активным метаболитом терфенадина. Не подвергается в организме превращениям, и его кинетика не меняется при нарушении функции печени и почек. Не вступает в лекарственные взаимодействия, не оказывает седативного действия и не влияет на психомоторную деятельность.

Телфаст Telfasti pro infantibus

Tab. obductae 0,03 № 10

Внутрь детям от 6 до 11 лет по 1 табл. 1-2 раза в сутки

10	Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

1. Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды (СГ) используют у детей по трем показаниям:

1. острая и хроническая сердечная недостаточность (при врожденных пороках сердца, тяжелых пневмониях и др.);

2. лечение аритмий (преимущественно суправентрикулярных);

3. операции на сердце (для профилактики сердечной недостаточности).

Фармакодинамика

Систолическое действие (положительное инотропное действие). Систола становится более сильной, мощной, энергичной, короткой. ЭКГ: укорочение интервала Q-T; снижение сегмента ST; сглаживание (инверсия) Т.

Механизм действия

СГ, усиливая сокращения ослабленного сердца, приводят к увеличению ударного объема. При этом они не увеличивают потребление миокардом кислорода, не истощают его, а даже приумножают в нем энергетические ресурсы.

Другие кардиальные эффекты сг

Фармакокинетика (табл. 26)

Всасывание их у детей характеризуется теми же величинами, что и у взрослых (например, для дигоксина 40-60%), однако в возрасте до двух лет оно все же несколько меньше. Это зависит от крайней вариабельности моторики ЖКТ и кровоснабжения слизистой оболочки.

При приеме дигоксина через рот максимальная концентрация гликозида в плазме крови достигается у детей первого года жизни через 0,5 – 2,0 часа. У детей предпочтительнее прием СГ после еды, так как при этом меньше раздражается слизистая оболочка ЖКТ. Из толстого кишечника СГ всасываются хуже, чем из тонкого, поэтому их назначение через рот более эффективно, чем через прямую кишку. Присутствие пищи в ЖКТ изменяет скорость, но не влияет на степень всасывания дигоксина.

При легкой и средней степени сердечной недостаточности всасывание СГ практически не отличается от здоровых детей. При тяжелой сердечной недостаточности СГ всасываются плохо, поэтому в этой ситуации предпочтительнее инъекционный путь введения, хотя при этом чаще наблюдаются интоксикации, чем после приема через рот.

Связывание сердечных гликозидов белками плазмы у новорожденных, детей старше 1 года и у взрослых примерно одинаково. Так, дигоксин связывается альбуминами на 20%, причем в одинаковой степени у детей и взрослых. Однако прочность связи СГ с белками тем слабее, чем младше ребенок, и поэтому необходимо осторожно назначать лекарственные препараты, которые могут вытеснять сердечные гликозиды из связи с белками плазмы крови. Например, сульфаниламиды, бутадион, варфарин приводят к большему увеличению в плазме крови свободной (действующей) фракции гликозидов.

Объем распределения у новорожденных с низкой массой тела при рождении колеблется от 4,3 до 5,7 л/кг. У доношенных новорожденных объем распределения приблизительно вдвое больше – 7,5-9,7 л/кг. Больший объем распределения у доношенных новорожденных, вероятно, обусловлен большим объемом тканей, связывающих дигоксин. Обнаружена значительно более высокая концентрация дигоксина в сердечной и скелетной мускулатуре у новорожденных по сравнению с таковой у детей старшего возраста и взрослых. Дигоксин быстро распределяется в тканях. Период его полураспределения колеблется от 20 до 60 мин, а полное распределение достигается через 4-6 ч после приема препарата.

Таблица 26

Основные параметры действия сердечных гликозидов

Препарат	Коэффициент элиминации в (КЭ) %	Коэфф. остаточного действия (КОД)%	Абсорбция в %	Т 1/2 (час)	Действие (часы)		Кумуляция
					начало	максимум
Строфантин	40	60	25	20-24	25 мин	1.5-3	+
Дигоксин в/в	20	80		30-40	20	80	++
Дигоксин внутрь	20	80	30-80	30-40	1,5-3	4-6	++
Изоланид внутрь	20	80	40-60		1,5-3	4-6	++
Дигитоксин	7	93	90-100	168-192	2-4	6-12	+++

Инактивация дигоксина и образование его метаболитов начинается под действием кишечной флоры, угнетение которой может повысить биодоступность дигоксина. Кишечник новорожденных, начиная с первых дней и до 8 мес. жизни, заселяется бактериями, способными метаболизировать дигоксин.

Процесс метаболизма препаратов идет медленно. В результате биотрансформации дигитоксина образуется до 24 различных метаболитов, в том числе 7 активных.

Выведение. Преобладающий путь выведения дигоксина у новорожденных – клубочковая фильтрация. У детей клиренс дигоксина может оказаться более высоким, чем у взрослых. Период полувыведения дигоксина у недоношенных новорожденных составляет примерно от 40 до 86 часов, а у доношенных – 15 - 52 ч.

Большое значение в развитии кумуляции сердечных гликозидов имеет кишечно-печеночная циркуляция. Например, из кишечника в кровь обратно всасывается 30% (!) выделившегося с желчью дигоксина.

Из-за большого значения кишечно-печеночного круга в фар-макокинетике сердечных гликозидов, рекомендуется введение холестирамина (связывающего их в просвете ЖКТ) даже в случаях интоксикаций СГ, развившихся при парентеральном введении препаратов.

У новорожденных детей очень высока активность кишечной глюкуронидазы, расщепляющей неактивные глюкурониды с высвобождением гликозидов, что способствует поддержанию их концентрации в плазме крови. Возможно, это является одной из причин того, что доза сердечных гликозидов, необходимая для получения терапевтического эффекта у новорожденных детей, меньше, чем у детей 1 месяца – 2 лет. В начале лечения назначают дозу «насыщения», которая позволяет достичь максимального терапевтического эффекта (табл. 27).

Для получения кардиотонического эффекта от СГ в младшем возрасте концентрация их в миокарде должна быть больше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Миокард грудных детей сравнительно менее чувствителен к СГ, поэтому им нужны большие дозы на 1 кг массы тела, чем в старшем возрасте.

При острой сердечной недостаточности и угрожающем ее нарастании насыщение проводят строфантином или коргликоном, даже у детей первых дней жизни, а полную терапевтическую дозу (ПДД) создают за 5-7 часов (ПТД - количество повторно вводимого сердечного гликозида, при котором достигается максимальный терапевтический эффект без проявления токсического действия).

При хронической сердечной недостаточности существует 3 темпа дигитализации:

• быстрый темп (проводится в течение суток);

• средний темп (проводится в течение 3-4 дней);

• медленный темп (проводится в течение 5 дней и более).

В этих случаях можно использовать дигитоксин, дигоксин, изоланид и др. Чем больше выражена декомпенсация у ребенка, тем выше ПТД.

Рекомендуют использовать у детей дозу парентерально вводимых дигоксина или изоланида выше 0,07 мг/кг (в экстремальных ситуациях допускается использование дозы 0,1 мг/кг).

Для поддерживающей терапии у детей с нормальной функцией почек педиатры предпочитают использовать дигоксин (меньше кумулирует), а не дигитоксин. Нарушения режима приема дигоксина в сравнении с дигитоксином значительно быстрее приводят к развитию сердечной недостаточности.

При почечной недостаточности препаратом выбора является дигитоксин, а не дигоксин, который хуже элиминирует и может накапливаться в организме.

Нарушение функции печени резко увеличивает опасность интоксикации дигитоксином и практически не влияет на фармакокинетику дигоксина.

Таблица 27

Возрастные дозы сердечных гликозидов

Препарат	Путь введения	Доза насыщения (мг/кг)				Поддерживающая доза *
		возраст
		недонош. и новорожденные	1 мес. -2 г.	2г-10 л	10 лет и взрослые
Дигитоксин	внутрь	0,02-0,03	0,03-0,06	0,02-0,04	0,02-0,03	1/10-2/10
	в/в	0,02-0,03	0,03-0,06	0,02-0,04	0,02-0,03	1/10
Дигоксин	внутрь	0,04-0,05	0,06-0,08	0,04-0,06	0,03-0,04	1/10-1/4
	в/в	0,03-0,04	0,04-0,06	0,03-0,04	0,03	1/10 - 1/4
Изоланид	в/в	0,01	0,02-0,04	0.01-0,025	0.03	1/4,5
Порошок из листьев наперстянки	внутрь	20-25	30-40	20-25		1/10

* доля от дозы насыщения

Таблица 28

Время возникновения начального и максимального эффекта некоторых сердечных гликозидов (Маркова И.В., 1979)

Препарат	Начало эффекта		Максимальный эффект
	в/в (мин.)	внутрь (час)	в/в (час)	внутрь (час)
Дигитоксин	60-90 (30)	4-6 (2)	4-6 (2-9)	6-8 (2-9)
Дигоксин	30 -40 (3-10)	1,5-2 (2)	1,5-2 (2-3)	2-4 (6-8)
Изоланид	25-30 (7- 10)	1,5-2	1,5-2 (2-3)	2-4

(в скобках — детские параметры)

Дигитоксин (таб. по 0,0001 и рект. супп. по 0,15 мг). Самый медленно и длительно действующий сердечный гликозид. При приеме внутрь всасывается почти полностью. На 97% прочно связывается с белками плазмы.

Кардиотропный эффект начинает проявляться через два часа и достигает максимума через 6-12 часов (табл. 28). Т ½ достигает 160 ч, поэтому выраженное действие препарата отмечается в течение 1-3 дней, а длительность терапевтического эффекта после прекращения назначения – 2-3 недели.

Дигоксин (таб. по 0, 25 мг, амп. по 1 мл 0,025% р-р).

В целом - препарат средней скорости и средней продолжительности действия. Слабее, чем дигитоксин, связывается с белками плазмы. Начало действия при приеме внутрь составляет 1,5-2 часа, при внутривенном введении - 5-30 минут.

Максимальный эффект развивается при приеме внутрь через 6-8 часов, а при внутривенном введении - через 1-5 часов.

По скорости эффекта, особенно при в/в введении, приближается к строфантину.

При необходимости назначения новорожденному дигоксина в первый – второй день жизни нужно помнить, что если мать получала его до родов, то он, проникнув через плаценту, может быть в такой же концентрации в плазме плода, как и у матери.

Широко используется для лечения аритмий у детей.

Строфантин (амп. по 1 мл 0, 025% р-р). Самый быстро и короткодействующий полярный сердечный гликозид. Не всасывается из ЖКТ и назначается только внутривенно, капельно, предварительно разводится в 10-20 мл изотонического раствора. Кардиотонический эффект развивается через 5-10 минут и достигает максимума через 30-90 минут.

Коргликон (1 мл – 0,06% р-р). Очень близок к строфантину, но уступает последнему по быстроте действия имеет более продолжительный кардиотонический эффект и более выраженный вагусный эффект.