Карбапенемы

Имипенем, меропенем. Карбапенемы нельзя применять в сочетании с другими b-лактамами ввиду их антагонизма.

Имипенем/циластатин комбинированный препарат: имипенем + ингибитор дипептидазы.

Показания:

• инфекции, вызванные Гр^«–» бактериями, устойчивыми к другим антибиотикам;

• смешанные инфекции;

• сепсис, вызванный Гр^«–» бактериями, у лиц с иммунодефицитом.

Применяют у детей в виде в/в инфузии 60 –100 мг/кг/сут; дозу разделяют на 4 введения.

Меропенем. Применяется как резервный антибиотик при инфекции брюшной полости, включая осложненный аппендицит и перитонит у детей и взрослых (в/в 20 мг/кг каждые 8 ч; максимальная доза 1,0), а также при менингите у детей старше 3 мес., вызванном Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.

Дозировка: новорожденным по 15-20 мг/кг в сутки; от 3 мес. до 12 лет по 40 мг/кг каждые 3 раза в сутки (максимальная доза 2,0).

Преимущества меропенема перед имипенемом

1. Важным преимуществом является его большая безопасность при использовании в детском возрасте. По данным Института педиатрии РАМН, меропенем с 1998 г. эффективно используется в неонатологии у детей с гнойно-септическими процессами, включая менингиты, что позволило отказаться от комбинированной антибиотикотерапии в пользу монотерапии меропенемом.

2. Практически не обладает судорожным действием на ЦНС (имипинем - потенцирует судорожный синдром)

3. Не обладает нефротоксическим действием.

4. Меропинем в 5-10 раз активнее в отношении Гр ^«–» микроорганизмов

Монобактамы

Азтреонам, азактам. Относятся к β - лактамным антибиотикам с отсутствием перекрестной аллергии.

Применяются в случаях устойчивости к пенициллинам и цефалоспоринам при лечении инфекциях кожи и подкожной клетчатки, мочевых путей, органов брюшной полости и малого таза, при сепсисе. Детям назначается по 30 мг/кг 2 раза в сутки в течение 1 нед. При муковисцидозе – в/м, в/в по 50мг/кг 3-4 раза в сутки.

15.2. Макролиды

Антибиотики группы макролидов применяются в педиатрии уже более полувека. Первый препарат этой группы – эритромицин, появился в начале 1950–х гг. и практически сразу же стал широко использоваться для лечения инфекций различной локализации не только у взрослых, но и у детей.

Классификация

природные: 1 поколение	полусинтетические: 2 поколение
Эритромицин (эрацин, эритран) Олеандомицин (применяется редко или в виде олететрина) Джосамицин (вильпрафен)	Азитромицин (сумамед) Кларитромицин (клацид) Мидекамицина ацетат (макропен) Спирамицин Рокситромицин (рулид)

Общие свойства

1. Бактериостатическое действие.

2. Преимущественная активность против Гр^«+» кокков.

3. Активность против не бактериальных возбудителей (микоплазмы, хламидии, спирохеты).

4. Очень низкая токсичность.

5. Отсутствие перекрестной аллергии с b - лактамными антибиотиками.

Применение макролидов в педиатрии

Эритромицин имеет широкий спектр антимикробного действия и является одним из наиболее безопасных антибиотиков.

Он до сих пор считается препаратом первого ряда в педиатрии при легионеллезе, коклюше, дифтерии, скарлатине, стрептококковых, стафилококковых и пневмококковых инфекциях НДП (пневмония, бронхит), бактериальных инфекциях, вызванных Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, при энтерите, вызванном Campylobacter jejuni.

Его также применяют для лечения сифилиса у детей и инфекции урогенитального тракта (за исключением гонококковых инфекций), вызванных Ureaplasma urealyticum; а также для профилактики эндокардита у пациентов с аллергией к β – лактамным антибиотикам.

Часто применяется как препарат выбора или альтернатива в случаях аллергии у детей на b – лактамные антибиотики, а также в случае неэффективности последних в течение 72 часов терапии. Хорошо проникает в бронхиальный секрет, желчь. Плохо проникает через ГЭБ и ГОБ. Выводится преимущественно через ЖКТ. Целесообразно назначать при острых инфекциях (курс лечения 7-10 дней).

Вместе с тем имеет ряд существенных недостатков, ограничивающих его применение у детей:

1) неустойчивость в кислой среде желудка;

2) плохая биодоступность при приеме внутрь, которая в значительной степени снижается под влиянием пищи;

3) короткий период Т ½, что требует четырехкратного приема в сутки (низкая комплаентность);

4) частые побочные эффекты со стороны ЖКТ (до 20–30%);

5) высокий риск лекарственных взаимодействий;

6) горький вкус (особенно важно в применении у детей младшего возраста).

При назначении ребенку эритромицина внутрь, таблетку нельзя делить на части, так как нарушение защитной оболочки приводит к разрушению препарата кислым содержимым желудка и значительному снижению его активности.

Сегодня появились пероральные препараты, устойчивые в кислой среде (эритромицина-эстолат, -лактобионат, -пропионат, -стеарат).

Для улучшения биодоступности эритромицина применяют гранулы с кишечнорастворимым покрытием и ректальные свечи (биодоступность увеличивается в 2 раза), или препарат можно вводить детям в виде ректальных свечей.

Формы выпуска: таблетки по 0,1 -0,2 -0,25; табл. и гранулы с кишечнорастворимым покрытием (0,1-0,25); свечи по 0,06 и 0,125; мазь (10 тыс. ЕД ); флаконы по 0,05, 0,1 и 0,2 (порошок для растворения).

При выборе препарата из группы макролидов, особенно у детей раннего возраста, предпочтение отдается полусинтетическим препаратам (спирамицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин). Они лишены недостатков, присущих эритромицину. Для них характерна меньшая кратность приема, при их применении значительно реже развиваются нежелательные и побочные эффекты, что обеспечивает возможность их применения в педиатрии.

Азитромицин (сумамед). Пероральный препарат, хорошо всасывается в ЖКТ и по спектру активности близок к эритромицину. Более активен в отношении Гр^«–» возбудителей.

Концентрация в тканях в десятки раз выше, чем в крови. Накапливается в лейкоцитах и транспортирутся с ними в очаги воспаления. За счет длительного Т ½ возможно назначение 1 раз в сутки, а эффект сохраняется в течение 5 сут после отмены. Выделяется, преимущественно с желчью, частично с мочей. В отличие от эритромицина не взаимодействует с другими препаратами. Показания к применению как у эритромицина, а так же при гонорее.

В 1995 году азитромицин был одобрен для применения у детей при остром среднем отите в виде оральной суспензии азитромицина для использования как в режиме 3 дневного применения, так и в режиме однократного приема (США, 2002). В сравнительном исследовании было показано, что лечение в режиме однократного приема азитромицина является столь же эффективным, как использование Амоксиклава (amoxicillin/clavulanate) 2 раза в день на протяжении 10 дней.

Вообще, лечение детей в режиме однократной дозы азитромицина реже вызывает число побочных явлений.

Рокситромицин (рулид). Является полусинтетическим макролидом второй генерации. Имеет широкий спектр антибактериальной активности и выраженность клинического и бактериологического эффектов не уступает другим макролидам:

1. Гр^«+» кокки, например самого распространенного возбудителя респираторных инфекций у детей – S. pneumoniae, а также S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae и М. рnеumoniae;

2. возбудители коклюша, дифтерии;

3. хеликобактер, листерия, спирохеты, уреаплазмы и анаэробы;

4. атипичные возбудители пневмоний и бронхитов у детей (хламидии, микоплазы и легионеллы);

5. умеренная активность в отношении гемофильной палочки;

6. некоторые простейшие.

Рокситромицин имеет существенные преимущества перед эритромицином, в т.ч. по фармакокинетическим характеристикам.

Он более кислотоустойчивый, обладает высокой биодоступностью, которая не зависит от приема пищи, имеет более длительный (12-20 часов) период Т ½ у детей, который не повышается при увеличении дозы, поэтому принимается препарат 1–2 раза в день.

Рокситромицин быстро всасывается и создает более высокие и стабильные концентрации в крови уже через 15 минут после введения внутрь, а через 1,5–2 часа его уровень достигает максимального значения. В значительной степени проникает в различные органы и ткани, особенно легкие, бронхи, небные миндалины, аденоиды, носовые полипы, а также органы малого таза и простату.

Рокситромицин превосходит другие макролиды по степени аккумуляции в нейтрофилах, где создает высокие концентрации и модифицирует их функции, повышая фагоцитоз.

Отмечается отличная переносимость и низкая частота побочных эффектов (рис. 26), что важно для педиатрической практики (например, хорошая переносимость рокситромицина детьми до года).

Рис. 26. Частота нежелательных реакций макролидов у детей.

Оказывает выраженный постантибиотический эффект (ингибирование жизнедеятельности бактерий после прекращения их контакта с антибактериальным препаратом), что усиливает и удлиняет его антибактериальное действие. Так, постантибиотический эффект в отношении грамположительных микроорганизмов длится до 6–8 часов.

Обладает благоприятным действием на иммунную систему. Проявляет противовоспалительную активность, обусловленную его антиоксидантными свойствами.

При хронических обструктивных заболеваниях легких эффективность рокситромицина у детей составляет 93–96%.

Рулид может усиливать периферическое (сосудосуживающее) токсическое действие препаратов спорыньи, с развитием эрготизма.

Детям с массой тела до 40 кг рокситромицин назначают в дозе 5–8 мг/кг/сут, при массе тела 40 кг и более –150 мг 2 раза в день. В случаях выявления у детей в мокроте грибковой инфекции, преимущественно Candida albicans требуется назначение противогрибковых препаратов (кетоконазол, флюконазол). Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой, по 50, 100, 150 мг.

РоксиГЕКСАЛ (зарегистрирован в России в 2004 г). Идентичен оригинальному препарату по параметрам биодоступности и биоэквивалентности, решает проблемы фармакоэкономических параметров (цена, доступность) и комплаентности (готовность пациента следовать рекомендациям доктора).

Имеет 3 дозировки (50, 150 и 300 мг) для разных возрастных групп, обеспечивает высокую комплаентность.

Существующая лекформа рокситромицина для детей Роксид Кидтаб for children в виде табл. по 0,05 № 12 применяется по 1 табл. 2 раза в день (при тонзиллите). Средняя доза - 5-8 мг/кг/сут. Курс - не более 10 дней.